Poliartrita Reumatoida - Articole Medicale - Referate, referate online pentru liceu si facultate...... - Carturarul-ALL
Sâmbătă, 10-Decembrie-16, 9:21 PM
V-aţi înregistrat ca Vizitator | Grup "Vizitatori"Bine aţi venit Vizitator | RSS

Carturarul-All : Referate de Nota 10

Referate, referate online pentru liceu si facultate......

Principală » Back Referate » Articole Medicale

Poliartrita Reumatoida

    MODIFICARI PARACLINICE



      Desi apar mai tarziu in evolutia bolii,ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic diferential.

      Dintre anomaliile hematologice,viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicata,semnificand inflamatia.Fara a avea un caracter de specificitate,se poate considera ca sunt putine cazuri in care un bolnav cu artrita acuta sa aiba o viteza normala.In mare,VSH poate fi corelata cu gradul de activitate al bolii si este un indicator al eficientei tratamentului.

      Anemia de grad clinic mediu este prezenta la peste 25% dintre bolnavi.Ea poate fi intalnita in perioadele de activitate a bolii,mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri poliarticulare.Anemia (de tip normocitar,normocrom sau hipocrom) se considera a fi urmarea unei insuficiente a Fe din celulele sistemului reticoloendotelial,mecanism recunoscut si in alte boli cronice.Alte mecanisme posibile de producere a anemiei sunt:pierderea de sange printr-o suferinta digestiva agravata iatrogen,proces hemolitic autoimun,reactie toxica medicamentoasa sau alta boala fara legatura cu poliartrita reumatoida.

      Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamatie si sunt de asemenea lipsite de specificitate.Modificarile serice inscriu in grade diferite cresterea de ?2 si de ?-globuline,de proteina C reactiva,si mai rar de haptoglobina.Aceste modificari sunt in general paralele cu starea de activitate clinica.

      O explorare serica cu un grad ridicat de specificitate este detectarea si aprecierea cantitativa a factorului reumatoid.Prezenta lui la un titru de peste 1/80 este considerata pozitiva.Valori foarte ridicate ale sale dau o pondere diagnosticului de poliartrita .Ele se inscriu de obicei la bolnavii care prezinta si manifestari extraarticulare.Factorul reumatoid este detectabil in ser la 75-80%dintre bolnavi.El apare insa si in cazul altor boli autoimune si chiar la populatia sanatoasa(5%).In acest caz frecventa detectarii sale creste odata cu varsta.

      Anticorpii antinucleari sunt prezenti la 10-15 % dintre bolnavi,neavand un grad de specificitate.Prezenta lor la inceputul bolii preteaza insa la confuzii diagnostice.

      Valorile complementului seric sunt normale,uneori usor crescute.Foarte rarele situatii de hipocomplementemie se inscriu mai ales la bolnavii cu manifestari extraarticulare(cel mai des vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid.

      Cercetarea lichidului sinovial arata un lichid de obicei opac care are un numar variabil de leucocite(50000-60000/mm3)care in majoritate (75 %) sunt polimorfonucleare.Intre acestea se gasesc asanumitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care in interiorul lor au granulatii ce devin vizibile la o coloratie vitala cu albastru cresyl .Existenta ragicitelor nu reprezinta un criteriu de specificitate,ele gasindu-se si in alte suferinte articulare inflamatoare.Granulele sunt constituite din complexe imune formate din moleculele de IgG,factor reumatoid si fractii de complement ceea ce explica valorile scazute ale acesteia in lichidul sinovial.

      Testul cheagului de mucina fiind negativ indica distructia de proteine hialuronidate.Acest test este pozitiv de obicei in alte tipuri de suferinte.

      Ca si in unele artrite infectioase,valorile glucozei in lichidul articular sunt uneori foarte scazute.

      Biopsia sinoviala este rareori indicata.Se oractica mai ales in cazul unor afectari monoarticulare,situatie in care ar exclude alte suferinte ca sarcoidoza, tuberculoza articulara,sinovita vilonodulara pigmentata, examenul histologic fiind sugestiv.

      Artroscopia are o valoare diagnostica limitata.Se recomanda mai mult pentru a se aprecia extensia leziunilor in vederea evaluarii si aprecierea felului operatiei.

      Radiografia osioarticulara are pondere diagnostica mare,mai ales intr-un context clinic sugestiv.In examinarea unei radiografii se urmareste:

      -tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferica care este precoce si precede modificarile cartilaginoase si osoase;se produce prin acumulare de lichid,proliferare sinoviala si/sau prin edem al partilor moi in care niciodata nu se constituie calcificari;

      -ingustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii si distrugerii cartilajului care se produce in principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial si mai putin ca urmare a eroziunii directe prin panus,se inscrie la scurt timp dupa tumefierea partilor moi;

      -ostioporoza initial subcondrala se extinde in timpul evolutiei bolii si spre zonele corticale;se produce daorita bolii,imobilizarii sau este urmarea corticoterapiei;

      -eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii;se produc la locul de insertie al sinovialei pe cartilaj si sunt urmarea resorbtiei osoase produse sub influenta de vecinatate a panusului.Imaginea radiografica a eroziunilor este de geoden sau pseudochisten.Dupa o evolutie indelungata a bolii,conturul osului poate fi profund deteriorat.Este de remarcat absenta totala a reactiei periostale si ostiofitice;

      -deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se intalneste tardiv si este urmarea dizlocarilor si subluxatiilor permise de slabirea si/sau distructia capsulei,tendoanelor,ligamentelor si resorbtiei extremitatii osului.Se intalnesc in special devieri laterale,deformari in flexie;

      -anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi si afecteaza mai ales oasele carpului si tarsului.

      Aceste modificari pot fi intalnite la orice articulatie,dar cu precadere sunt interesate articulatiile mici ale mainii si piciorului si cea a genunchiului.Leziunile sunt in general simetrice,desi debutul bolii poate sa fie monoarticular.

      La mana cele mai precoce modificari se inscriu la apofiza stiloida ulnara (osteoporoza,geode),la articulatiile metacarpofalangiene ale degetelor 1,2,3,la articulatiile interfalangiene proximale ale degetelor 2,3.Uneori este nevoie de radiografii marite ale zonelor interesate precoce a leziunilor.

      La articulatiile piciorului,modificarile sunt de asemenea foarte timpurii,dar frecvent ele nu au un echivalent subiectiv,algic.Articulatiile metatarsofalangiene ale degetelor 4,5 sunt de obicei interesate primele.

      Genunchii desi sunt afectati de la inceputul bolii,inscriu modificarile radiologice mai tardiv.Ostiofitoza este minima sau absenta.Cate odata este nevoie de practicarea unei artografii pentru a diferentia o tromboflebita profunda de un chist Baker care diseca muschii gambei.

      Coloana cervicala,atunci cand este afectata,prezinta cel mai des subluxatii in articulatia atlanto-axiala,datorate laxitatii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau eroziunilor suferite de apofiza odontoida a axisului.

      In celelalte articulatii se pot inscrie leziuni de intensitati diferite,in functie de timpul de evolutie si de gradul de agresivitate a bolii.

      In poliartritele seronegative suferinta are mai frecvent un debut asimetric cu interesarea predominanta a carpului.Eroziunile subcondralesunt mai reduse, iar reactia reparatorie osteosclerotica subcondrala este mai intensa.

      Trebuie subliniat faptul ca desi modificarile structurale ale cartilajului se produc timpuriu,uneori sub un an de la debutul bolii,semnele radiologice devin vizibil mult mai tarziu uneori dupa 1-2 ani.Primele alterari cartilaginoase pot fi insa sesizabile prin rezinana magnetica nucleara.



      DIAGNOSTIC POZITIV


      Diagnosticul de poliartrita reumatoida necesita confirmare,solicita diferentierea de alte suferinte cu care ar avea puncte comune si impune aprecierea stadiului de evolutie si de activitate al bolii.

      Diagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii,aspectul clinic si cel radiologic fiind suficient de sugestiv.

      Un diagnostic precoce este insa foarte util,deoarece masurile terapeutice pot sa fie instituite rapid,impiedicandu-se astfel aparitia leziunilor specifice de boala care de obicei sunt ireversibile.Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav,el fiind cu dificultate reconstituit dupa o perioada de evolutie mai ales ca datele de laborator sunt foarte rar modificate la inceputul bolii si in plus au un mare grad de nespecificitate.

      Cele mai frecvente modificari clinice de debut sunt:

      -poliartrita intermitenta sau persistenta la un numar limitat de articulatii ce pastreaza caracterul specific al simetriei;articulaatiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale maini sau cele ale piciorului;

      -artrita cronica progresiva deformanta ,care inca de la inceput are o evolutie rapida si grava;

      -poliartrita acuta,exploziva si migratorie,foarte asemanatoare reumatis-mului articular acut Bouillaud;

      -reumatismul polindromic;

      -in timpul juvenil ,debutul poate fi pauciarticular si asimetric;

      -in cazul debutului la varsnic,(dupa varsta de 60 ani) atingerea asimetrica a unui numar mic de articulatii este mai frecventa.Se semnaleaza afectarea intr-o incidenta superioara a articulatiei umarului;

      -debutul oligoarticular ,dar mai ales cel visceral se intalnesc mai rar.

      Pentru studii populationale s-au facut in scop de cercetare,Asociatia Americana de Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii clinice,biologice,histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului.Ele au fost de mai multe ori revizuite.Ultima reconsiderare a fost in 1988.Criteriile acestea sunt urmatoarele:

      1.redoarea articulara matinala de cel putin o ora;

      2.artrita simultana la minim trei arii articulare observata de medic(cu tumefiere de parti moi sau sinuvita);

      3.artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalan-giene sau interfalangiene proximale;

      4.artrita simetrica cu afectare simultana,bilaterala aceleasi articulatii;

      5.prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic;

      6.prezenta serica de factor reumatoid in conditiile unei reactii pozitive intalnita la mai putin de 5% dintre normali.

      7.modificari radiografice tipice bolii cu eroziuni si decalcifieri juxtarticulare la oasele mainii;

      Criteriile 1-4 trebuie sa dureze cel putin sase saptamani.

      Bolnavul este considerat a avea poliartrita reumatoida in cazul in care indeplineste patru dintre aceste criterii.


      DIAGNOSTIC DIFERENTIAL


      Diagnosticul diferential se impune mai ales in etapele initiale ale suferintei cand boala poate fi confundata cu o multitudine de alte afectiuni reumatice sau nereumatice care prezinta manifestari artralgice.Poliartrita reumatoida in stadii avansate de evolutie nu ridica probleme de diagnostic diferential.

      Cele mai frecvente confuzii se creaza cu spondilita anchilopoetica, reumatism articular acut,osteoartrita,guta,lupus eritimatos sistemic,alte boli de colagen:

      Afectarea initiala a unor articulatii mici ale membrelor inferioare poate sugera uneori debutul unei spondilite anchilopoetice,mai ales daca suferinta apare la un barbat tanar.Diferentierea o face apartenenta bolnavului cu spondilita la grupul HLA B-27.In plus la radiografia articulatiilor sacroiliace, a coloanei vertebrale dorsolombare,pot aparea interesari caracteristice ale acestor segmente,interesari sugestive pentru diagnosticul de spondelita anchelopoetica.

      Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe articulatii al poliartritei reumatoide.Titrul ASLO (element putin discriminatoriu)si cointeresarea cardiaca(clinica sau electrocardiografica),cat si evolutia ulterioara a simptomelor,indreapta diagnosticul spre boala Bouillaut.

      Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoida,mai ales cand durerile articulare se insotesc cu tumefiere.Elementele care deosebesc cele doua suferinte sunt legate in special de caracterul durerii care dispare dupa repaus(in artroza),numarul mic de articulatii interesate,lipsa de simetrie a articulatiilor,respectarea articulatiilor metacarpofalangiene(exceptie cele ale degetelor 1 si 2).Examenul radiografic arata prezenta osteofitelor marginale iar explorarile sanguine nu au nimic specific in cazul ostreoartritelor.

      Guta ca si pseudoguta pot fi asemanatoare poliartritei reumatoide mai ales in forma lor cronica.Examenul lichidului sinovial cu evidentierea diferitelor cristale ca si evaluarea acidului uric un sange si in urina de 20 de ore permit transarea diagnosticului.

      Reumatismul psoreazic este de obicei pauciarticular si asimetric si intereseaza de obicei articulatiile interfalangiene distale,localizare neobisnuita pentru poliartrita.Manifestarile sistemice sunt de obicei absente ca si dezvoltarea nodulilor subcutani.Factorul reumatoid este negativ,iar radiografia poate arata ascutirea sau resorbtia totala a ultimei falange.

      Dar unu dintre cele mai dificile diagnostice diferentiale este cu lupusul eritematos sistemic,mai ales cand acesta are un tablou clinic incomplet,dar in care domina sindromul poliartralgic.Identificarea unor cointeresari viscerale(mergandu-se pana la punctia renala) ca si identificarea in sange de abticorpi nucleare la titruri ridicate orienteaza diagnosticul spre boala lupica.

      In cazul in care sindromul reumatoid apare in cadrul altor boli ca sarcoidoza,amiloidoza,boli inflamatoare digestive,boli infectioase(hepatita epidemica,rubeola,mononucleoza infectioasa),tumori solide,contextul clinic si probele de laborator specifice usureaza foarte mult diagnosticul.

      In formularea diagnostica a poliartritei reumatoide se impune si stabilirea momentului evolutiv.In prezent este acceptata stadializarea sugerata de ARA care se poate face in functie de starea clinico-functionala sau de starea anatomica.

      Clasificarea clinico-functionala:

      Clasa I capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice.

      Clasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere si cu reducerea mobilitatii articulare.

      Clasa III capacitatea de a se ingriji singur.

      Clasa IV imobilizare la pat sau in scaun cu rotile si incapacitate de autoingrijire.

      Clasificare in functie de starea anatomica:

      Stadiul I precoce.

      Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei.

      Stadiul II moderat.

      Osteoporoza vizibila radiologic,cu sau fara distructii osoase,dar cu posibila deteriorare usoara a cartilajului.

      Absenta deformarilor articulare desi miscarile sunt limitate.

      Atrofia muschilor adiacenti articulatiei.

      Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare cu noduli si tenosinovite.

      Stadiul III sever.

      Osteoporoza si distructiile osului si cartilajului sunt vizibile radiografic.

      Deformare articulara cu subluxatii,deviere ulnara sau hiperextensie,dar fara fibroza sau anchiloza osoasa.

      Atrofie musculara marcata si extinsa.

      Prezenta de noduli si tenosinovite.

      Stadiul IV terminal.

      Criteriile stadiului III si

      Fibroza articulara si anchiloza.


      TRATAMENT


      Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei si a durerilor articulare,oprirea evolutiei leziunilor distructive ale osului si cartilajului,corectarea mecanicii si functiei articulare.El cuprinde modalitati medicamentoase,fizioterapice,radioterapice,chirurgical-ortopedice si alte peoceduri de exceptie.

      In tratamentul general ,cel mai frecvent se utilizeaza medicamente din clasele:antialgice,antiinflamatoare(nesteroidiene si cortizonice), imunosupre-sive(azatioprina,ciclofosfamida,metotrexat),remitive(saruri de aur, d-penicila-mina ,antipaludice de sinteza).

      Substantele antiinflamatoare nesteroidiene,prin blocarea ciclooxigenazei,deprima sinteza de prostaglandine,prostacicline si tromboxani,fiind astfel analgetice,antipiretice si antiinflamatoare.Cele mai folosite sunt aspirina si indometacinul.

      Actiunea antiinflamatoare a aspirinei se exprima la doze mai mari de 3 g/24h.Aceasta posologie produce intoleranta gastricala peste 25% dintre bolnavi.De aceea ea este folosita in asociere cu preparate de protectie gastrica.Recent au fost introduse forme medicamentoase solubile micronizate,forme tamponate sau cu eliberare intestinala.Cu toate precautiile luate,se apreciaza ca la 75 % dintre bolnavi aspirina produce micohemoragii digestive care nu modifica totusi echilibrul hematologic.Uneori se produc insa hemoragii digestive abundente.

      Indometacinul este folosit la doze intre 50-150 mg/24h sub forma de preparate orale sau supozitoare.In afara de intoleranta gastrica,ca efecte secundare se inscriu ameteli,cefalee,somnolenta.Fragmentarea dozei zilnice si administrarea ei in ambele forme de prezentare a medicamentului reduce mult riscul intolerantei digestive.

      In afara celor doua medicamente mentionate si folosite in mod frecvent,in tratamentul poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene.Eficienta lor este variata de la un bolnav la altul dar niciunul dintre ele nu s-a dovedit pana in prezent a fi superior aspirinei.Asocierile lor facute in scopul cresterii eficacitatii si diminuarii efectelor secundare,mai ales digestive,nu s-au dovedit a fi reale,chiar daca unii bolnavi apreciaza combinatiile a mai multe droguri.Trebuie mentionat faptul ca aspirina scade nivelul seric al indometacinului si naproxenului atunci cand este administrata simultan cu acestea.

      Efectele digestive ulcerigene ale antiinflamatoarelor nesteroidiene este anulat prin administrarea simultana a unei medicatii de protectie.Intre substan-tele recomandate in prezent se numara famotidina sau misoprostolul ca avand indicatie prioritara.

      Corticoterapia pe cale generala,desi este foarte eficace in ameliorarea simptomatologiei clinice si biologice,trebuie evitata pentru ca nu influenteaza evolutia bolii(distructiile cartilajului si osului),iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile,mai ales cel de accelerare a osteoporozei.

      Indicatiile corticoterapiei in poliartrita reumatoida ar putea fi urmatoarele:

      -prezenta vasculitei,indiferent de expresia clinica, tegumentara, neurolo-gica, pulmonara,coronariana sau stare clinica grava cu febra,dureri violente;

      -ca o terapie de legatura cand AINS au efect insuficient si medicamentele de linia a doua nu si-au instalat inca eficacitatea;in acest caz dozele recomandate de prednison sub 7 mg/zi;

      -in tratarea efectelor secundare ale altor medicamente ca rash-ul cutanat aparut in timpul terapiei cu D-penicilamina;

      -in cure scurte de prednison cu doze peste 60 mg/zi pentru atacurile acute de boala sau complicatii sistemice.

      Orice preparat cortizonic care este eficace clinic in 24-36 ore va incepe sa-si exprime efectele secundare la un interval mai mic de o luna de la prima administrare.Prin contrast rareori apar modificari secundare la bolnavii carora le administreaza un supliment de 5 mg prednisun la AINS cand acesta din urma singur nu corecteaza situatia,in absenta administrarii medicamentelor de linia a doua.
Categorie: Articole Medicale | Adăugat de: Upsy-Dupsy (16-Decembrie-10)
Vizualizări: 683 | Comentarii: 1 | Tag-uri: Poliartrita reumatoida TRATAMENT | Nota Referat: 5.0/1
Total comentarii : 0
Name *:
Email:
Code *:
Cauta un referate
Meniu site
Info
Referatele si lucrarile oferite de carturarul-all.ucoz.com au scop educativ si orientativ pentru cercetare academica.
Mini-chat
200
Statistici

Total online: 1
Vizitatori: 1
Utilizatori: 0