MODIFICARI PARACLINICE
Desi apar mai tarziu in evolutia bolii,ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic diferential.
Dintre anomaliile hematologice,viteza de sedimentare a
hematiilor este cel mai des ridicata,semnificand inflamatia.Fara a avea
un caracter de specificitate,se poate considera ca sunt putine cazuri in
care un bolnav cu artrita acuta sa aiba o viteza normala.In mare,VSH
poate fi corelata cu gradul de activitate al bolii si este un indicator
al eficientei tratamentului.
Anemia de grad clinic mediu este prezenta la peste 25%
dintre bolnavi.Ea poate fi intalnita in perioadele de activitate a
bolii,mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri
poliarticulare.Anemia (de tip normocitar,normocrom sau hipocrom) se
considera a fi urmarea unei insuficiente a Fe din celulele sistemului
reticoloendotelial,mecanism recunoscut si in alte boli cronice.Alte
mecanisme posibile de producere a anemiei sunt:pierderea de sange
printr-o suferinta digestiva agravata iatrogen,proces hemolitic
autoimun,reactie toxica medicamentoasa sau alta boala fara legatura cu
poliartrita reumatoida.
Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamatie si sunt
de asemenea lipsite de specificitate.Modificarile serice inscriu in
grade diferite cresterea de ?2 si de ?-globuline,de proteina C
reactiva,si mai rar de haptoglobina.Aceste modificari sunt in general
paralele cu starea de activitate clinica.
O explorare serica cu un grad ridicat de specificitate
este detectarea si aprecierea cantitativa a factorului
reumatoid.Prezenta lui la un titru de peste 1/80 este considerata
pozitiva.Valori foarte ridicate ale sale dau o pondere diagnosticului de
poliartrita .Ele se inscriu de obicei la bolnavii care prezinta si
manifestari extraarticulare.Factorul reumatoid este detectabil in ser la
75-80%dintre bolnavi.El apare insa si in cazul altor boli autoimune si
chiar la populatia sanatoasa(5%).In acest caz frecventa detectarii sale
creste odata cu varsta.
Anticorpii antinucleari sunt prezenti la 10-15 % dintre
bolnavi,neavand un grad de specificitate.Prezenta lor la inceputul bolii
preteaza insa la confuzii diagnostice.
Valorile complementului seric sunt normale,uneori usor
crescute.Foarte rarele situatii de hipocomplementemie se inscriu mai
ales la bolnavii cu manifestari extraarticulare(cel mai des vasculitice)
sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid.
Cercetarea lichidului sinovial arata un lichid de obicei
opac care are un numar variabil de leucocite(50000-60000/mm3)care in
majoritate (75 %) sunt polimorfonucleare.Intre acestea se gasesc
asanumitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care in interiorul lor au
granulatii ce devin vizibile la o coloratie vitala cu albastru cresyl
.Existenta ragicitelor nu reprezinta un criteriu de specificitate,ele
gasindu-se si in alte suferinte articulare inflamatoare.Granulele sunt
constituite din complexe imune formate din moleculele de IgG,factor
reumatoid si fractii de complement ceea ce explica valorile scazute ale
acesteia in lichidul sinovial.
Testul cheagului de mucina fiind negativ indica distructia
de proteine hialuronidate.Acest test este pozitiv de obicei in alte
tipuri de suferinte.
Ca si in unele artrite infectioase,valorile glucozei in lichidul articular sunt uneori foarte scazute.
Biopsia sinoviala este rareori indicata.Se oractica mai
ales in cazul unor afectari monoarticulare,situatie in care ar exclude
alte suferinte ca sarcoidoza, tuberculoza articulara,sinovita
vilonodulara pigmentata, examenul histologic fiind sugestiv.
Artroscopia are o valoare diagnostica limitata.Se recomanda
mai mult pentru a se aprecia extensia leziunilor in vederea evaluarii
si aprecierea felului operatiei.
Radiografia osioarticulara are pondere diagnostica mare,mai
ales intr-un context clinic sugestiv.In examinarea unei radiografii se
urmareste:
-tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor
periferica care este precoce si precede modificarile cartilaginoase si
osoase;se produce prin acumulare de lichid,proliferare sinoviala si/sau
prin edem al partilor moi in care niciodata nu se constituie
calcificari;
-ingustarea spatiului articular este urmarea
deshidratarii si distrugerii cartilajului care se produce in principal
sub influenta enzimelor din lichidul sinovial si mai putin ca urmare a
eroziunii directe prin panus,se inscrie la scurt timp dupa tumefierea
partilor moi;
-ostioporoza initial subcondrala se extinde in timpul
evolutiei bolii si spre zonele corticale;se produce daorita
bolii,imobilizarii sau este urmarea corticoterapiei;
-eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic
semn al bolii;se produc la locul de insertie al sinovialei pe cartilaj
si sunt urmarea resorbtiei osoase produse sub influenta de vecinatate a
panusului.Imaginea radiografica a eroziunilor este de geoden sau
pseudochisten.Dupa o evolutie indelungata a bolii,conturul osului poate
fi profund deteriorat.Este de remarcat absenta totala a reactiei
periostale si ostiofitice;
-deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor
componente se intalneste tardiv si este urmarea dizlocarilor si
subluxatiilor permise de slabirea si/sau distructia
capsulei,tendoanelor,ligamentelor si resorbtiei extremitatii osului.Se
intalnesc in special devieri laterale,deformari in flexie;
-anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi si afecteaza mai ales oasele carpului si tarsului.
Aceste modificari pot fi intalnite la orice
articulatie,dar cu precadere sunt interesate articulatiile mici ale
mainii si piciorului si cea a genunchiului.Leziunile sunt in general
simetrice,desi debutul bolii poate sa fie monoarticular.
La mana cele mai precoce modificari se inscriu la apofiza
stiloida ulnara (osteoporoza,geode),la articulatiile metacarpofalangiene
ale degetelor 1,2,3,la articulatiile interfalangiene proximale ale
degetelor 2,3.Uneori este nevoie de radiografii marite ale zonelor
interesate precoce a leziunilor.
La articulatiile piciorului,modificarile sunt de asemenea
foarte timpurii,dar frecvent ele nu au un echivalent
subiectiv,algic.Articulatiile metatarsofalangiene ale degetelor 4,5 sunt
de obicei interesate primele.
Genunchii desi sunt afectati de la inceputul bolii,inscriu
modificarile radiologice mai tardiv.Ostiofitoza este minima sau
absenta.Cate odata este nevoie de practicarea unei artografii pentru a
diferentia o tromboflebita profunda de un chist Baker care diseca
muschii gambei.
Coloana cervicala,atunci cand este afectata,prezinta cel
mai des subluxatii in articulatia atlanto-axiala,datorate laxitatii sau
rupturii ligamentului transvers al atlasului sau eroziunilor suferite de
apofiza odontoida a axisului.
In celelalte articulatii se pot inscrie leziuni de
intensitati diferite,in functie de timpul de evolutie si de gradul de
agresivitate a bolii.
In poliartritele seronegative suferinta are mai frecvent un
debut asimetric cu interesarea predominanta a carpului.Eroziunile
subcondralesunt mai reduse, iar reactia reparatorie osteosclerotica
subcondrala este mai intensa.
Trebuie subliniat faptul ca desi modificarile structurale
ale cartilajului se produc timpuriu,uneori sub un an de la debutul
bolii,semnele radiologice devin vizibil mult mai tarziu uneori dupa 1-2
ani.Primele alterari cartilaginoase pot fi insa sesizabile prin rezinana
magnetica nucleara.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul de poliartrita reumatoida necesita
confirmare,solicita diferentierea de alte suferinte cu care ar avea
puncte comune si impune aprecierea stadiului de evolutie si de
activitate al bolii.
Diagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile
avansate ale bolii,aspectul clinic si cel radiologic fiind suficient de
sugestiv.
Un diagnostic precoce este insa foarte util,deoarece
masurile terapeutice pot sa fie instituite rapid,impiedicandu-se astfel
aparitia leziunilor specifice de boala care de obicei sunt
ireversibile.Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav,el
fiind cu dificultate reconstituit dupa o perioada de evolutie mai ales
ca datele de laborator sunt foarte rar modificate la inceputul bolii si
in plus au un mare grad de nespecificitate.
Cele mai frecvente modificari clinice de debut sunt:
-poliartrita intermitenta sau persistenta la un numar limitat
de articulatii ce pastreaza caracterul specific al
simetriei;articulaatiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale
maini sau cele ale piciorului;
-artrita cronica progresiva deformanta ,care inca de la inceput are o evolutie rapida si grava;
-poliartrita acuta,exploziva si migratorie,foarte asemanatoare reumatis-mului articular acut Bouillaud;
-reumatismul polindromic;
-in timpul juvenil ,debutul poate fi pauciarticular si asimetric;
-in cazul debutului la varsnic,(dupa varsta de 60 ani)
atingerea asimetrica a unui numar mic de articulatii este mai
frecventa.Se semnaleaza afectarea intr-o incidenta superioara a
articulatiei umarului;
-debutul oligoarticular ,dar mai ales cel visceral se intalnesc mai rar.
Pentru studii populationale s-au facut in scop de
cercetare,Asociatia Americana de Reumatologie (ARA-American Rheumatism
Association) a stabilit o serie de criterii
clinice,biologice,histologice si/sau radiologice pentru stabilirea
diagnosticului.Ele au fost de mai multe ori revizuite.Ultima
reconsiderare a fost in 1988.Criteriile acestea sunt urmatoarele:
1.redoarea articulara matinala de cel putin o ora;
2.artrita simultana la minim trei arii articulare observata de medic(cu tumefiere de parti moi sau sinuvita);
3.artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalan-giene sau interfalangiene proximale;
4.artrita simetrica cu afectare simultana,bilaterala aceleasi articulatii;
5.prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic;
6.prezenta serica de factor reumatoid in conditiile unei
reactii pozitive intalnita la mai putin de 5% dintre normali.
7.modificari radiografice tipice bolii cu eroziuni si decalcifieri juxtarticulare la oasele mainii;
Criteriile 1-4 trebuie sa dureze cel putin sase saptamani.
Bolnavul este considerat a avea poliartrita reumatoida in cazul in care indeplineste patru dintre aceste criterii.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential se impune mai ales in etapele
initiale ale suferintei cand boala poate fi confundata cu o multitudine
de alte afectiuni reumatice sau nereumatice care prezinta manifestari
artralgice.Poliartrita reumatoida in stadii avansate de evolutie nu
ridica probleme de diagnostic diferential.
Cele mai frecvente confuzii se creaza cu spondilita
anchilopoetica, reumatism articular acut,osteoartrita,guta,lupus
eritimatos sistemic,alte boli de colagen:
Afectarea initiala a unor articulatii mici ale membrelor
inferioare poate sugera uneori debutul unei spondilite
anchilopoetice,mai ales daca suferinta apare la un barbat
tanar.Diferentierea o face apartenenta bolnavului cu spondilita la
grupul HLA B-27.In plus la radiografia articulatiilor sacroiliace, a
coloanei vertebrale dorsolombare,pot aparea interesari caracteristice
ale acestor segmente,interesari sugestive pentru diagnosticul de
spondelita anchelopoetica.
Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul
exploziv la mai multe articulatii al poliartritei reumatoide.Titrul ASLO
(element putin discriminatoriu)si cointeresarea cardiaca(clinica sau
electrocardiografica),cat si evolutia ulterioara a simptomelor,indreapta
diagnosticul spre boala Bouillaut.
Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita
reumatoida,mai ales cand durerile articulare se insotesc cu
tumefiere.Elementele care deosebesc cele doua suferinte sunt legate in
special de caracterul durerii care dispare dupa repaus(in
artroza),numarul mic de articulatii interesate,lipsa de simetrie a
articulatiilor,respectarea articulatiilor metacarpofalangiene(exceptie
cele ale degetelor 1 si 2).Examenul radiografic arata prezenta
osteofitelor marginale iar explorarile sanguine nu au nimic specific in
cazul ostreoartritelor.
Guta ca si pseudoguta pot fi asemanatoare poliartritei
reumatoide mai ales in forma lor cronica.Examenul lichidului sinovial cu
evidentierea diferitelor cristale ca si evaluarea acidului uric un
sange si in urina de 20 de ore permit transarea diagnosticului.
Reumatismul psoreazic este de obicei pauciarticular si
asimetric si intereseaza de obicei articulatiile interfalangiene
distale,localizare neobisnuita pentru poliartrita.Manifestarile
sistemice sunt de obicei absente ca si dezvoltarea nodulilor
subcutani.Factorul reumatoid este negativ,iar radiografia poate arata
ascutirea sau resorbtia totala a ultimei falange.
Dar unu dintre cele mai dificile diagnostice diferentiale
este cu lupusul eritematos sistemic,mai ales cand acesta are un tablou
clinic incomplet,dar in care domina sindromul
poliartralgic.Identificarea unor cointeresari viscerale(mergandu-se pana
la punctia renala) ca si identificarea in sange de abticorpi nucleare
la titruri ridicate orienteaza diagnosticul spre boala lupica.
In cazul in care sindromul reumatoid apare in cadrul altor
boli ca sarcoidoza,amiloidoza,boli inflamatoare digestive,boli
infectioase(hepatita epidemica,rubeola,mononucleoza infectioasa),tumori
solide,contextul clinic si probele de laborator specifice usureaza
foarte mult diagnosticul.
In formularea diagnostica a poliartritei reumatoide se
impune si stabilirea momentului evolutiv.In prezent este acceptata
stadializarea sugerata de ARA care se poate face in functie de starea
clinico-functionala sau de starea anatomica.
Clasificarea clinico-functionala:
Clasa I capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice.
Clasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere si cu reducerea mobilitatii articulare.
Clasa III capacitatea de a se ingriji singur.
Clasa IV imobilizare la pat sau in scaun cu rotile si incapacitate de autoingrijire.
Clasificare in functie de starea anatomica:
Stadiul I precoce.
Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei.
Stadiul II moderat.
Osteoporoza vizibila radiologic,cu sau fara distructii osoase,dar cu posibila deteriorare usoara a cartilajului.
Absenta deformarilor articulare desi miscarile sunt limitate.
Atrofia muschilor adiacenti articulatiei.
Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare cu noduli si tenosinovite.
Stadiul III sever.
Osteoporoza si distructiile osului si cartilajului sunt vizibile radiografic.
Deformare articulara cu subluxatii,deviere ulnara sau hiperextensie,dar fara fibroza sau anchiloza osoasa.
Atrofie musculara marcata si extinsa.
Prezenta de noduli si tenosinovite.
Stadiul IV terminal.
Criteriile stadiului III si
Fibroza articulara si anchiloza.
TRATAMENT
Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri
reducerea inflamatiei si a durerilor articulare,oprirea evolutiei
leziunilor distructive ale osului si cartilajului,corectarea mecanicii
si functiei articulare.El cuprinde modalitati
medicamentoase,fizioterapice,radioterapice,chirurgical-ortopedice si
alte peoceduri de exceptie.
In tratamentul general ,cel mai frecvent se utilizeaza
medicamente din clasele:antialgice,antiinflamatoare(nesteroidiene si
cortizonice),
imunosupre-sive(azatioprina,ciclofosfamida,metotrexat),remitive(saruri
de aur, d-penicila-mina ,antipaludice de sinteza).
Substantele antiinflamatoare nesteroidiene,prin
blocarea ciclooxigenazei,deprima sinteza de prostaglandine,prostacicline
si tromboxani,fiind astfel analgetice,antipiretice si
antiinflamatoare.Cele mai folosite sunt aspirina si indometacinul.
Actiunea antiinflamatoare a aspirinei se exprima la doze
mai mari de 3 g/24h.Aceasta posologie produce intoleranta gastricala
peste 25% dintre bolnavi.De aceea ea este folosita in asociere cu
preparate de protectie gastrica.Recent au fost introduse forme
medicamentoase solubile micronizate,forme tamponate sau cu eliberare
intestinala.Cu toate precautiile luate,se apreciaza ca la 75 % dintre
bolnavi aspirina produce micohemoragii digestive care nu modifica totusi
echilibrul hematologic.Uneori se produc insa hemoragii digestive
abundente.
Indometacinul este folosit la doze intre 50-150 mg/24h
sub forma de preparate orale sau supozitoare.In afara de intoleranta
gastrica,ca efecte secundare se inscriu
ameteli,cefalee,somnolenta.Fragmentarea dozei zilnice si administrarea
ei in ambele forme de prezentare a medicamentului reduce mult riscul
intolerantei digestive.
In afara celor doua medicamente mentionate si folosite in
mod frecvent,in tratamentul poliartritei reumatoide sunt utilizate
oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene.Eficienta lor
este variata de la un bolnav la altul dar niciunul dintre ele nu s-a
dovedit pana in prezent a fi superior aspirinei.Asocierile lor facute in
scopul cresterii eficacitatii si diminuarii efectelor secundare,mai
ales digestive,nu s-au dovedit a fi reale,chiar daca unii bolnavi
apreciaza combinatiile a mai multe droguri.Trebuie mentionat faptul ca
aspirina scade nivelul seric al indometacinului si naproxenului atunci
cand este administrata simultan cu acestea.
Efectele digestive ulcerigene ale antiinflamatoarelor
nesteroidiene este anulat prin administrarea simultana a unei medicatii
de protectie.Intre substan-tele recomandate in prezent se numara
famotidina sau misoprostolul ca avand indicatie prioritara.
Corticoterapia pe cale generala,desi este foarte eficace in
ameliorarea simptomatologiei clinice si biologice,trebuie evitata
pentru ca nu influenteaza evolutia bolii(distructiile cartilajului si
osului),iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile,mai
ales cel de accelerare a osteoporozei.
Indicatiile corticoterapiei in poliartrita reumatoida ar putea fi urmatoarele:
-prezenta vasculitei,indiferent de expresia clinica,
tegumentara, neurolo-gica, pulmonara,coronariana sau stare clinica grava
cu febra,dureri violente;
-ca o terapie de legatura cand AINS au efect insuficient si
medicamentele de linia a doua nu si-au instalat inca eficacitatea;in
acest caz dozele recomandate de prednison sub 7 mg/zi;
-in tratarea efectelor secundare ale altor medicamente ca
rash-ul cutanat aparut in timpul terapiei cu D-penicilamina;
-in cure scurte de prednison cu doze peste 60 mg/zi pentru atacurile acute de boala sau complicatii sistemice.
Orice preparat cortizonic care este eficace clinic in 24-36
ore va incepe sa-si exprime efectele secundare la un interval mai mic de
o luna de la prima administrare.Prin contrast rareori apar modificari
secundare la bolnavii carora le administreaza un supliment de 5 mg
prednisun la AINS cand acesta din urma singur nu corecteaza situatia,in
absenta administrarii medicamentelor de linia a doua.
|
Referatele si lucrarile oferite de carturarul-all.ucoz.com au scop educativ si orientativ pentru cercetare academica. 