TRAHEOSTOMIA:
Interventia chirugicala ce are drept scop deschiderea traheei cervicale se
numeste traheotomie.Orificiul traheal mentinut deschis prin introducerea unei
canule traheale mai mult de 7 zile se numeste traheostomie.De cele mai multe
ori, din cauza unei insuficiente respiratorii superioare acute obstructive,
aceasta interventie se practica de urgenta. In functie de locul de deschidere a
traheei, deosebim:
- traheotomia inalta, cand deschiderea traheei se face supraistmic (situatie de
maxima urgenta);
- traheotomia medie, interventie situata la nivelul istmului tiroidian (dupa
sectionarea si ligaturarea acestuia);
- traheotomia subistmica, efectuata sub istmul tiroidian, interventie
practicata adeseori la copiii mici.
In conditii normale se recomanda insa practicarea traheotomiei medii, deoarece
rata complicatiilor postoperatorii este redusa.
1. Obstructia mecanica a cailor respiratorii: - datorita tumorilor situate la nivelul: faringelui, laringelui, traheei sau
esofagului; - malformatii congenitale laringiene, traheale inalte sau esofagiene;
- insuficeinta respiratorie posttraumatica laringiana sau traheala;
- paralizia recurentiala bilaterala cu stridor;
- traumatisme faciale si / sau mandibulare, cu obstructia cailor respiratorii
superioare;
- cicatrici stenozante laringiene sau traheale;
- extractia corpului strain traheal, daca nu se poate realiza pe cale naturala;
- infectii sau edem al vestibulului laringian, mezo- sau hipofaringelui unde
tratamentul corticoid este fara efect sau intubatia traheala este imposibila;
- insuficenta respiratorie post aspiratie sau ingestie de solutii caustice,
prin lezarea faringelui si a laringelui;
2. Insuficienta respiratorie datorata secretiilor persistente sau unei
respiratii inadecvate:
a) Persistenta secretiilor cu tuse ineficienta dupa: • chirurgie toracica sau abdominala;
• bronhopneumonie;
• aspiratia secretiilor gastrice ;
• aspiratia post paralizia nervilor cranieni IX, X, XI ( Sindrom de foramen
jugulare), tulburare de deglutitie;
• starea de precoma sau coma in cazul unor boli metabolice: diabet, afectiuni
renale sau hepatice;
b) Insuficienta respiratorie joasa, alveolara datorata: • traumatismului toracic inchis cu fractura coastelor;
• paraliziei musculaturii respiratorii;
• intoxicatiilor;
• afectiunilor cronice obstructive: bronsita cronica, emfizemul pulmonar,
bronsiectazia, astmul sau atelectazia; c) Insuficienta respiratorie de origine
alveolara cu persistenta secretiilor:
• afectiuni nervos centrale: encefalita, poliomielita, tetanosul etc;
• eclampsia;
• coma postoperatorie dupa interventii neurochirurgicale;
• interventie preliminara in cadrul operatiilor efectuate la nivelul oro-,
hipofaringelui sau la nivelul laringelui.
1. in cazul unei insuficiente respiratorii acute ce pune viata pacientului in
pericol, nu exista contraindicatii;
2. in cazuri extreme, totusi trebuie incercata o intubatie sau o traheoscopie(
indeosebi in edem, inflamatii etc);
3. traheotomia dupa intubatie indelungata este indicata numai in caz de complicatii
laringiene evidentiabile endoscopic;
Diagnosticul preoperator
• laringoscopie indirecta sau directa;
• explorarea radiologica a traheei: stenoza sau modificari traheale;
Daca este posibil, dupa introducerea tubului de intubatie sau a traheoscopului,
se recomanda efectuarea traheotomiei in narcoza sau in anestezie locala, tipul
de anestezie fiind impus de urgenta actului chirurgical. In cazul anesteziei
locale, dupa o premedicatie administrata intravenos, se injecteaza in forma de
romb zona medio-cevicala, cuprinsa intre catilajul tiroid si furculita
sternala, printr-o singura intepatura efectuata la nivelul muschiului
sternocleidomastoidian. Infiltratia trebuie sa fie efectuata si in profunzime.
Se recomanda ca si in cazul anesteziei generale sa se efectueze infiltratia
locala cu vasoconstrictoare, pentru a micsora sangerarea.
1. Pozitia bolnavului este culcat pe spate, acolo unde insuficienta
respiratorie o permite. Daca insuficienta respiratorie se agraveaza in pozitia
decliva posterioara, jumatatea superioara a corpului, se poate ridica pana la
vertical, bolnavului administrandu-i-se oxigen pernazal sau oral.
2. Timpii operatori:
- incizie medio-cervicala, de la incizura cartilajului tiroid si pana la
furculita sternala. In cazurile premergatoare unei interventii laringiene (ex.
laringectomie totala), incizia tegumentului si a muschiului pielos al gatului
poate sa fie si orizontala la aproximativ 1,5cm de furculita sternala; - decolarea planului grasos, cu ligatura sau cauterizarea vaselor sanguine
sectionate;
- decolarea musculaturii pretraheale;
- sectionarea si decolarea fasciei cervicale mijlocii pana la evidentierea
capsulei tiroidiene; - disecarea istmului tiroidian, decolarea acestuia de pe peretele anterior al
traheei, clamparea la capetele lui cu doua pense Pean lungi, urmat de
sectionarea lui intre cele doua pense si ligatura celor doua bonturi istmice.
De cele mai multe ori, istmul tiroidian este situat in dreptul inelelor
traheale 2-3-4.
- eliberate de istmul tiroidian, inelele traheale 2-3-4 sunt sectionate median,
dupa o prealabila anestezie endotraheala efectuata prin membrana interinelara
2-3 sau 3-4;
- confectionarea unei clapete traheale care sa se deschida spre exterior si
suturarea acesteia la marginea inferioara a incizurii cutanate( suprasternala);
- contolul hemostazei ( pericol de aspiratie a sangelui);
- toaleta plagii, sutura marginilor plagii, mai ales a celei superioare, cea
inferioara fiind lasata nesuturata, pentru a preveni evetualul emfizem
subcutanat postoperator ( mai ales la persoanele cu reflex tusigen accentuat
sau cu suferinta pulmonara) si
- introducerea canulei traheale.
- unii chirurgi practica in locul confectionarii lamboului traheal, excizia
unei rondele traheale cu diametrul corespunzator canulei de traheostomie;
- la copii, intrucat istmul tiroidian este sus situat, traheotomia se poate
deseori efectua subistmic;
- in cazuri de maxima urgenta, se poate practica traheotomia supraistmica, care
insa trebuie inlocuita dupa maximum 24h cu una transistmica, in felul acesta
fiind evitate complicatiile traheale postoperatorii (stenoza subglotica).
Complicatiile acestei interventii chirurgicale pot sa fie:
a. Intraoperatorii:
- hemoragia din glanda tiroida, din vase sanguine sau din tumora ce depaseste
peretii traheali;
- lezarea cartilajului cricoid, ceea ce poate sa duca la stenoze subglotice;
- lezarea domului pleural sus situat poate sa duca la pneumotorax;
- paralizia recurentiala prin lezarea intraoperatorie a recurentiilor;
- stopul cardiac.
b. Postoperatorii:
- hemoragie secundara cu aspirarea sangelui( din plaga operatorie);
- hemoragie datorita eroziunii vaselor prin canula traheala prost pozitionata;
- emfizemul subcutanat cervical, traheita, celulita cervicala, mediastinita,
pneumonie, embolia pulmonara, abces pulmonar, fistula esotraheala prin lezarea
peretelui comun esotraheal, stenoza traheala, dificultati de decanulare;
- tulburari de deglutitie;
- extragerea canulei in zilele postoperatorii imediate, poate sa duca la
dificultati de reintroducere a canulei ( acoperirea orificiului de traheostomie
de catre musculatura pretraheala);
- la copii, canula nefixata corect si sigur, poate, intr-un acces de tuse, sa
fie eliminata, ceea ce poate duce la reinstalarea unei insuficente respiratorii
acute grave sau chiar deces, datorita dificultatii de reintroducere a canulei
traheale.
- dezvoltarea granulatiilor peristomale ( canule purtate perioade indelungate).
- Ingrijirea postoperatorie
- supravegherea postoperatorie a respiratiei, hemostazei, eventual a
posibilului emfizem subcutanat cervical;
- administrarea de antibiotice, antitusive, mucolitice;
- aspirarea regulata a secretiilor traheale ( de mai multe ori pe zi),
asigurarea unui aer respirator umidificat;
- toaleta stomei trebuie efectuata zilnic;
- curatarea canulei trebuie efectuata zilnic, a mandrenului, canula putandu-se
schimba din a 3-a zi;
- incizia sau excizia inelelor traheale sa fie cat se poate mai economicoasa,
dar sa asigure respiratia pacientului;
- lungimea si curbura canulei sa fie corespunzatoare situatiei anatomice
cervicale adica: aproximativ 2 cm de la marginea inferioara a inciziei traheale
si sa nu irite pintenele traheal, adica locul de bifurcatie al traheei;
- in cazul in care traheea este deplasata spre lateral, prin procese tumorale
localizate cervical ( cancer tiroidian, b. Basedow, adenopatie cervicala),
orientarea in plaga ( gasirea traheei) se face plecand de la cartilajul tiroid
sau prin introducerea tubului de traheoscopie.
Este interventia chirurgicala, ce consta in deschiderea cailor respiratorii
superioare in regiunea intertirocricoidiana. Este o manopera chirugicala ce se
practica in cazuri extreme dar, dupa asigurarea respiratiei pacientului,este
obligatorie efectuarea traheotomiei clasice. In felul acesta se previne
instalarea stenozei subglotice postoperatorii.
Tehnica consta in incizia mediana a tegumentului cuprins intre marginea
inferioara a cartilajului traheal si marginea superioara a cartilajului
cricoidian, evidentierea membranei cricotiroidiene si sectionarea acesteia sau
strabaterea ei cu ajutorul unui trocar, pana in regiunea subglotica,
asigurandu-se in felul acesta respiratia pacientului. Aceasta cale este
preferata in cazurile acute, deoarece membrana cricotiroidiana este putin
vascularizata, iar in regiunea anatomica respectiva nu se intalnesc vase
sanguine mari sau glanda tiroida.
Complicatiile intra- si postoperatorii sunt aceleasi cu cele descrise la
traheotomie.
|