CAP II
AVORTUL SPONTAN
NOTIUNI DESPRE BOALA. ETILOGIE. SIMPTOMATOLOGIE.
Definitie:
Potrivit criteriilor O.M.S. avortul este o
complicatie a sarcinii, consecutiv careia are loc expulzia oului cu un produs
de conceptie pana la varsta de 28 de saptamani de sarcina, 100 gr. Greutate:
dupa formularea lui Herting si Sheldon <<avortul ar fi expulzia prematura
a unui fat neviabil>>.
Studiul avortului spontan s-a extins in
ultimii ani de la fenomenele gestatiei incipiente si de la studiul primelor
faze de dezvoltare a oului la studiile de gentica cromatiniana, de morfobilogie
a placentei , la studiile sistemului vascular uterin, ale fenomenelor
imunologice ale sarcinii si grefei de ou, pana la factorii de peristaza. Cele
mai multe statistici stabilesc o proportie de 18 - 20 % de avorturi spontane
din totalul sarcinilor, dintre acestea majoritatea se produc in primele 2 – 3
luni desarcina.
Fazele avortului spontan in functie de modul
in care se desfasoara intreruperea sarcinii sau cum se face evacuarea
produsului de conceptie, d..p.d.v. anatomo-clinic, avortul poate fi:
-
Iminent
-
Incipient
-
Incomplet
-
Complet
Etiopatogenie
Cauzele avortului spontan sunt multiple si
variate
Factorii pot fi: - favorizanti
- determinanti
Originea lor putand fi din:
- Mediul extern
- Mediul intern
- De origine genetica - gene
- nuclei
- cromozomiale
factorii din mediul extern
- eforturile fizice legate
de activitatea profesionala a femeii poate produce avortul prin declansarea
contractiilor uterine.
- emotiile negative
permanente.
- alimentatia carentata:
carentele de vitamine, proteine, fier, calciu, fosfor, pot determina avortul
prin aparitia de hemoragii placentare sau cu necroza vilozitatilor sau prin
moartea produsului de conceptie.
Factorii din mediul intern
-
aberatiile cromozomiale de la nivelul oului reprezinta un factor important
(40%) in etiologia intreruperii spontane a evolutiei sarcinii. De cele mai
multe ori este vorba de aberatii cromozomiale la nivelul celular sexuale, care
produc un ou ce este de la inceput anormal. Alteori gametii sunt normali, dar
asupra ouluoi actioneaza o serie de factori, care produc aberatii cromozomiale.
La baza acestor tulburari
exista 3 grupe de factori:
1. - Stari patologice familiale
(heredo-colaterale), anomalii de dezvoltare, boli neuro-psihice, boli endocrine
si de metabolism.
2. – Stari patologice capatate
ale genitorilor: boli infectioase (virale), boli endocrine, varsta inaintata,
intoxicatii exogene, iradiatii, care pot determina perturbari ale functiei
gonadelor.
3. – Afectiuni ce apar pe
organismul matern in cursul evolutiei sarcinii: infectii, intoxicatii
profesionale, unele medicamente administrate la inceputul gestatiei.
a) – Aberatii cromozomiale
numerice: variatiile numerice ale cromozomilor pot interesa setul
cromozomial (poliploidie) sau numai o singura pereche de cromozomi
(aneuploidiu). Tulburarile din cadrul aberatiilor cromozomiale numerice s-ar
datora unui supradozaj sau defect genic si in consecinta enzimatic care ar duce
la tulburari metabolice, responsabile de diferite anomalii organice, ce
determina moartea produsului de conceptie.
b) Anomalii morfologice: aceste anomalii
se refera in special la deletiune si translocatie, ele fiind mai putin
importante in declansarea avortului, deoarece numarul de gene din celula ramane
neschimbat sau variaza putin.
–
Infectiile cronice: luessul, toxoplasmoza, listerioza, pot determina
avortul prin leziuni placentare sau prin moartea embrionului sau fatului.
–
Intoxicatiile cronice: alcool, plumb, tabagism, medicamentoase
(tranchilizante, euforizante, etc.) produc frecvente leziuni placentare sau
moartea produsului de conceptie.
–
Afectiuni ale sistemului nervos: in unele situatii pot determina
avortul prin declansarea contractiilor uterine.
–
Afectiuni ale sistemului endocrin: produc intreruperea sarcinii in procentaj
de 30 – 35%. Dintre toate tulburarile hormonale cele mai importante sunt
determinate de anomalii ale steroizilor sexuali si anume: insuficienta
estrogenica, insuficienta progestativa, insuficienta globala si
hiperandrogenia.
–
Afectiuni ale sistemului hematopaetic: anemiile cronice care produc avortul prin
moartea embrionului sau fatului datorita hipoxiei. Purpura hemoragica determina
hemoragii placentare. Incompatibilitatea factorului RH poate produce avortul
repetat in caz de imunizare masiva cu anticorpi permanenti cand se ajunge la
moartea produsului de conceptie printr-un conflict grav anticorp-antigen.
–
Afectiuni ale aparatului respirator: bronsita si astmul pot produce avortul, fie
prin declansarea contractiilor uterine fie prin moartea fatului datorita
hipoxiei.
–
Afectiuni ale aparatului circular: cardiopatiile grave decompensate pot
determina hemoragii placentare prin tulburari circulatorii pelviene.
–
Afectiuni ale aparatului urinar: nefritele cronice produc frecvent leziuni
placentare (hemoragii, infarcte).
–
Afectiuni ale aparatului genital:
- malformatiile uterine:
determina avortul prin declansarea contractiilor ca rezultat al inacapacitatii
de extensie a uterului.
- infectiile cronice
(endometria): determina fixari defectuoase si fragile ale oului.
- tumorile: (fibromul uterin) expliac
avortul prin reducerea extensibilitatii muschiului uterin.
- cicatricile: in special cele de la
nivelul corpului pot impiedica extensibilitatea muschiului uterin.
- deplasarile (retroversia, prolapsul) pot
determina avortul prin anclavarea uterului gravid in micul bazin.
- Incompetenta
cervico-istmica: explica in special avortul fetal (lunile 5-6) cand prin presiunea
exercitata de catre ou, se produce o relaxare a istmului si colului. Datorita
acestui fenomen membranele de la polul inferiotr al uterului nu vor mai intalni
nici o rezistenta si se vor rupe.
Factorii ovulari
Toate starile patologice de
la nivelul elementelor oului pot sa produca avortul(mola, ruptura prematura a
membranelor endometrita deciduala, sarcina generala) prin distensia exagerata a
uterului prin leziuni placentare sau prin mortea peodusului se conceptie.
Mecanismul avortului spontan: este diferit in raport cu varsta sarcinii. Astfel:
-
in avortul
spontan din primele saptamani (avortul ovular) eliminarea oului se face de
obicei global, ramanand in cavitatea uterina aproape intotdeauna resturi
ovulare, hemoragia este mare.
-
in avortul din
saptamanile 9 – 16 (avortul embrionar) se elimina de obicei numai embrionul,
placenta si membranele ramanand aderente numai un timp in cavitatea uterina,
hemoragia este moderata.
-
in avortul
fetal saptamanile 17-26, mecanismul avortului este oarecum asemanator cu cel al
nasterii.
ANATOMIA
PATOLOGICA
S-a adoptat o diviziune
anatomica:
-
avort ovular,
cand expulzia s-a facut in primele 8 saptamani de sarcina.
-
avort
embrionar, produs intre a 9-a si a 16-a saptamana de sarcina.
-
avort fetal,
survenit in cursul saptamanilor 17 si 26.
In primele saptamani de sarcina de cele mai multe ori,
partile care constituie oul sunt atat de infiltrate in sange, incat masa
expulzata se prezinta ca un bloc compact in care nu se recunosc usor elementele
anatomice distincte: s-a dat numele de „mola sangvina” sau „mola carnoasa”
acestei mase eliminata intr-un singur timp.
Foarte adesea oul expulzat se prezinta compus din toate cele
3 membrane, dar cavitatea amniotica este fara embrion sau cel mult cu un mic
mugure care reprezinta insertia cordonului.
Oul uman de 3 sau 4 luni are partile constitutive perfect
distincte: un ou expulzat la aceasta varsta poate sa se prezinte complet, adica
invelit la exterior de o caduca parietala cu o portiune mult ingrosata. Daca
oul este mort de mai mult timp, el sufera modificari de mumifiere, un fat
mumifiat este scurtat, pielea de culoare galben-pamantie pe care lichidul
amniotic, resorbit in parte, lasa un depozit cremos. La varsta de 5- 6 luni,
oul are aproape acelasi aspect anatomic, ca si la termen. Cand fatul este viu,
poate prezenta miscari respiratorii si batai ale inimii care persista catva
timp.
Cand oul a fost mort si retinut, fatul se macereaza,
tesuturile se imbiba cu serozitate, pielea devine rosie – bruna, se acopera cu
flictene pline de o serozitate rosiatica, consistenta fatului este mult
scazuta, oasele craniului sunt incalecate: placenta poate prezenta leziuni
degenerative, infiltratii, focare hemoragice.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazeaza pe
- diagnostic clinic
-
examen de laborat
Diagnosticul clinic: - semne
subiective (amenoree, tulburari neuro-vegetative).
- semne obiective – semne
uterine de sarcina (uter marit, moale, pastos, etc.)
Daca la o femeie care a
prezentat amenoree si semne de graviditate apar hemoragii, dureri sau ambele,
trebuie sa ne gandim de la inceput la posibilitatea unei interuperi de sarcina.
Prin examinarea completa a femeii trebuie rezolvate urmatoarele probleme:
-
daca femeia este sau a fost gravida;
-
daca exista o amenintare de avort;
-
daca este un avort in curs de efectuare sau chiar efectuat;
-
daca este complet sau incomplet;
-
daca este complicat;
-
cauza lui;
Dureri si hemoragii apar la
mai multe femei care se cred gravide in mod gresit; simple intarzieri de
menstruatie, tulburari nervoase, gastro-intestinale sau hepatice, precum si
modificari de volum ale uterului, au indus in eroare pe femei si pe medici.
Numai constatarea precisa a
unui grup de simptome poate sa stabileasca un diagnostic de sarcina. In
prezenta hemoragiilor la o femeie gravida, trebuie precizat daca sangele vine
din uter si este rezultat unei dezlipiri a oului, ori este pierdut din col, din
vagin sau chiar din hemoroizi. Uneori se produc mici perderi de sange dintr-un
uter gravid, fara ca oul sa fi suferit vreo atingere, prin simpla insuficienta
de secretie a corpului galben. Se mai pot produce pierderi menstruale anormale
din a doua cavitatea uterului dublu.
Dureri abdominale sau
lombare la o gravida pot fi datorate unei colici intestinale, apendiculare,
nefrite sau hepatice.
In primele doua luni ale
sarcinii, un diagnostic diferential greu de lamurit il ofera sarcina
extrauterina care dupa ce determina de la inceput o amenoree, se manifesta apoi
prin dureri abdominale, pierderi de sange persistente, marirea uterului si
eliminarea de caduca. Prezenta sau diferenta unei tumori anexiale fixeaza de
obicei diagnosticul.
Diagnosticul unui avort in
curs de efectuare, nu se poate stabili decat prin examen local, constatandu-se
ca vaginul este plin de cheaguri, colul deschis, oul sau fatul coborat in
cavitatea cervicala, corpul uterin contractat intermitent, are volumul micsorat
fata de varsta sarcinii.
Examinarea micilor bucati
ovulare se va face in apa, spre a descoperi bucati de caduca si vilozitati
coriale; acest examen cere multa experienta.
Nu este intotdeauna usor de
precizat daca expulzia oului a fost completa sau incompleta. Chiar atunci cand
oul pare eliminat in intregime, este posibil ca bucati mari de caduca sau
cotiledoane sa fie retinute in uter. Pierderile de sange in zilele care urmeaza
avortului constituie semnul cel mai sigur al retentiei de resturi. Se adauga
semne locale ca: un col moale, intredeschis, care permite patrunderea pulpei
indexului sau chiar o exploratie intrauterina: corpul uterin marit de
consistenta pastoasa, este dureros la presiune si de mai multe ori deviat.
Examenul digital: lamureste precis
diagnosticul de retentie. Diagnosticul de infectie post-avortum se stabileste
prin constatarea febrei, a fetiditatii si a purulentei lohiilor, a frisoanelor
repetate si a modificarilor patologice locale. Cazurile avorturilor spontane au
un prognostic benign, cu totul diferit de avortul provocat, unde mortalitatea
si morbidilitatea au un procent mai ridicat.
Avortul cu retentie este in
proportie de 40 – 50%.
Interventia medicala
rationala asigura vindecarea. In cazurile cu retentie, in care s-a asteptat
eliminarea spontana a resturilor si vindecarea in timp, complicatiile trec de
40-60% cele mai multe se complica cu hemoragii, iar 5-10% se complica cu
infectii. Un numar foarte redus se vindeca prin eliminarea sponatanea a
resturilor, iar in cele mai multe dau nastere la complicatii tardive ca: polipi
placentari, metrite, tulburari menstruale, sterilitate secundara.
Evolutie
Durata de timp in care se
efectueaza un avort este variabila. Unele se efectueaza rapid, in mai putin de
o ora, altele dureaza 5-6 ore si chiar mai mult.
Deseori oul este eliminat
incomplet din cauza contractiilor uterine insuficiente, a rezistentei colului
sau a aderentei membranelor. In avorturile incomplete, resturile ovulare se
elimina treptat in curs de mai multe zile, sau se organizeaza si se formeaza
polipi placentari, sau produc complicatii hemoragice si septice.
Dupa avorturile complete
urmeaza o scurgere de lohii, scurgere putin abundenta, a carei durata este in
raport cu varsta sarcinii. Uterul involueaza rapid si poate fi considerat
vindecat dupa 8-10 zile pentru avorturile din primele 3 luni si duap 14-15 zile
pentru avorturile de 5-6 luni.
Menstruatia revine dupa 4
pana la 6 saptamani. La avorturile trecute de 3 luni se observa o marire a
sanilor cu o secretie lactata redusa, care dispare dupa 5-10 zile.
Complicatii
Retentia totala sau partiala
de reasturi ovulare poate sa determine complicatii immediate sau tardive.
Complicatiile imediate sunt hemoragiilesi infectiile.
Hemoragiile: pot sa fie abundente (care
persista zile si saptamani), alteori ele sunt dintr-o data masive si abundente,
cu sange rosu-viu, cu fenomene de anemie acuta, stari mecopale. Chiar la
femeile cu pierderi mici dar prelungite, starea generala se altereaza, iar
numarul de globule rosii scade mult. Mai frecvent se observa o alternanta a
pierderilor mici cu pierderi abundente.
Infectiile
Sunt complicatiile cele mai
de temut ale resturilor. Microbii din vagin infecteaza resturile si produc
putrefierea lor: lohiile devin purulente, rau mirositoare, abundente, febra si
pulsul se ridica, uterul devine dureros, involutia se opreste. Forma clinica
cea mai frecventa este endometrita post-avortum, datorita infectiei resturilor
de caduca
Infectia se poate propaga la
muschiul uterin, la anexele uterului sau venele periuterine. Printre
complicatiile tardive ale avortului amintim:
- polipii placentari cu
hemoragiile secundare;
- metrita cronica, manifestata prin tulburari
menstruale, scurgeri mucoase, uter subinvoluat, cervicita, eroziuni cervicale;
- sterilitate secundara.
SIMPTOMATOLOGIE
In majoritatea cazurilor,
simptomele se succed in doua perioade:
I. Perioada prodromica, numita
amenintare de avort;
II. Perioada de stadiu sau de
efectuare;
In prima perioada se intalnesc 3 simptome importante:
- disparitia semnelor
obiective de sarcina;
- hemoragii;
- dureri.
Femeia care prezinta semne
subiective de sarcina ca: greturi, varsaturi, tulburari senzoriale, sani mariti
si durerosi, observa disparitia tuturor semnelor. Cand avortul incepe prin
dezlipirea oului, apar pierderi de sange – de la pierderea unei cantitati
neinsemnate, repetata zilnic si prelungita in curs de zile si saptamani, pana
la hemoragia subita si foarte abundenta cu alterarea grava a starii generale,
se pot intalni toate formele intermediare.
Astfel, uneori pierderea
incepe printr-o serozitate sanghino-lenta, care se coloreaza apoi in rosu-viu
putin timp, pentru a se prelungi cu pierderi persistente de culoare bruna,
asemanatoare cu drojdia de cafea. Dupa ce dezlipirea oului continua, hemoragia
reincepe cu sange rosu in cantitate mai abundenta. De mai multe ori pierderile
de sange se produc brutal si sunt foarte abundente la inceput, insotite de
cheaguri mari cat oul sau portocala si determina o stare de anemie pronuntata.
In perioada prodromica se
produc si dureri care sunt datorate contractiilor uterine; ele au caracter
deosebit de cele ale travaliului de nastere, intrucat intensitatea lor este
moderata; sediul variabil in abdomenul inferior, in lombe sau perineu, se
repeta la intervale neregulate.
De multe ori contractiile
dau o stare de indispozitii care sunt insotite de alte tulburari; greturi,
varsaturi, urinari frecvente, tenesme vezicale sau rectale.
Perioada prodromica se
contureaza cu perioada de stadiu in care hemoragiile si durerile se accentueaza
si apar simptome obiective si locale.
Astfel, in avortul de doua
luni, pierderile de sange sunt aproape continue si oul este eliminat de multe
ori in intregime dupa mai multe ore de dureri lombare sau abdominale, insotite
de tenesme vezicale si terminate prin colici expulzive.
La aceasta varsta se gasesc
semne obiective manifestate: corpul uterului marit de volum este coborat, colul
moale si intredeschis, fundurile de sac sunt intinse si dureroase, colul poate
fi alternativ, dur sau moale, dupa cum se afla in timpul sau intre contractii.
Orificiul extern deschis
permite simtirea oului cand tinde sa fie eliminat; uneori oul se afla in parte
in vagin, in parte in cavitatea cervicala.
In lunile a treia si a
patra, oul este de marimea unui pumn chiar si mai mare. Evolutia avortului se
face mai lent. Contractiile sunt foarte dureroase, se succed regulat, iar
pierderile de sange si cheagurile dureaza mai multe ore. Oul se dezlipeste
complet, forteaza canalul cervical, care va lua o forma de palnie, orificiul
extern se deschide si continutul uterului este expulzat in intregime intr-un
timp.
Cand oul se rupe in cursul
travliului abortiv, eliminarea se face in doi timpi. Se poate ca placenta si
membranele sa nu se elimine, fie total sau partial, in care caz rezulta
retentia de resturi ovulare.
Semnele obiective la aceste
varste de sarcini sunt foarte lente; degetul patrunde in canalul cervicalsi
simte fie membranele, fie cheagurile, fie parti fetale.
Daca examenul este facut la
sfarsitul travaliului sau imediat dupa expulzia oului, colul este scurtat, iar
orificiul dilatat permite usor patrunderea a doua degete.
Avorturile in cursurile
lunilor a cincea si a sasea, reproduc o nastere in proportii reduse;
contractiile sunt foarte dureroase; pierderile de sange sunt foarte mici, iar
expulzia se face in doi timpi. In primul timp este expulzat fatul, iar in la
doilea timp este expulzata placenta.
CONDUITA IN AVORTUL SPONTAN
Conduita profilactica
La consultatiile
preconceptionale si prenatale se vor depista si indeparta factorii care ar
putea cauza avortul. In ceea ce priveste incompetenta cervico-istmica se va
face cerclajul colului uterin in cursul lunii a treia, deci inaintea producerii
accidentului respectiv.
In incompetentele traumatice
se poate incerca un tratament chirurgical inainte de aparitia unei sarcini.
Conduita curativa
Conduita curativa este in
functie de faza de evolutie a avortului.
In eminenta de avort repaos
la pat, regim alimentar hiposodic. Se administreaza medicatie sedativa cu
actiune calmanta pentru contractiile uterine; scobutil, papaverina, derivati
fenotiazonici, mialgin.
Dupa depistarea focarului cauzal
se trece la un tratament etiologic, probleme mai deosebite punand avortul
hormonal si cel prin incompetenta cervico-istmica.
In incompetenta
istmo-cervicala se va aplica o metoda de incercuire a colului uterin si
strangerea lui.
Conduita in avortul in
evolutie.
Este o urgenta obstretica,
fiindca in majoritatea cazurilor hemoragia este mare si poate determina stari
grave de anemie si soc. In mediu nespitalicesc conduita consta in mesarea
stransa a vaginului; administrarea unei medicatii hemostatice (daca hemoragia
impune acest lucru) si expedierea cat mai urgenta a cazului spre o maternitate.
In mediul spitalicesc conduita difera dupa varsta sarcinii.
- In avortul ovular (luna a
I-a si a II-a) se face chiuretajul cavitatii uterine.
- In avortul embrionar (luna a
III-a si IV-a) daca hemoragia este importanta se evacueaza sarcina, mai intai
cu pensa si apoi cu chiureta. Daca hemoragia este redusa se asteapta pana cand
s-a produs expulzia embrionului, dupa care se extrage placenta cu pensa si
chiureta.
- In avortul fetal (luna a V-a
si a VI-a) se urmareste expulzia mai intai a fatului, apoi a placentei, dupa
care se face un control al cavitatii uterine cu chiureta.
Conduita in avortul
incomplet
- In mediul nespitalicesc se
face mesarea vaginului si expedierea cazului la spital.
- In maternitati se practica
chiuretajul uterin.
CONDUITA OBSTRETICALA
In situatia in care in
cavitatea uterina exista elemente ovulare, iar hemoragia este redusa se
asteapta 6-12 ore timp in care se aplica tratamentul medical. Dupa acest
interval de timp se avacueaza continutul cavitatii uterine indiferent de
raspunsul bolnavei la terapeutica medicala.
In situatia in care avortul
se manifesta prin hemoragii abundente, se efectueaza chiuretajul uterin de la
inceput. Daca resturile ovulare sunt vechi, puternic aderente si infectate, iar
muschiul uterin compromis, se face histerectomie si protectie cu antibiotice.
Nevoile fundamentale ale
bolnavilor care necesita actiuni din partea asistentei medicale si modul in
care acestea pot fi influentate prin conditiile existente permanent sau
ocazional.
Sa ajutam bolnavul in
functiile sala sau sa-i asiguram conditiile care-i permit:
1.
– sa respire normal si sa aiba o buna circulatie;
2.
– sa manance si sa bea in limitele normale;
3.
– sa elimine pe tote caile;
4. – sa se miste si sa mentina
o buna postura (mers, asezat, culcat sau trecerea de la o pozitie la alta);
5. – sa doarma si sa se
odihneasca;
6. – sa aleaga imbracamintea
necesara, sa se inmbrace si sa se dezbrace singur;
7. – sa pastreze temperatura in
limitele normale prin imbracaminte adecvata sau modificand temperatura mediului
inconjurator.
8. – sa pastreze curatenia
corporala, o aparenta decenta si sa-si protejeze tegumentele;
9. – sa evite riscul de
acomodare a bolnavului in mediul sau cat si riscul ca acesta sa fie cauza
accidentarii altora;
10. – sa comunice cu alte
persoane pentru a-si exprima emotiile, nevoile, temerile;
11. – sa-si practice
religia;
12. – sa aiba o ocupatie care
sa-i dea sentimentul de a fi util;
13. – sa practice diferite forme
de recreere;
14. – sa invete, sa descopere
sau sa-si satisfaca curiozitatea care conduce la dezvoltarea normala si
sanatate. Atentie : Textul de mai sus este doar un preview al referatului, pentru a vedea daca continutul acestui referat te poate ajuta.Descarcal !!! …Descarca Referat»»»: http://www.carturarul-all.ucoz.com/AVORTUL SPONTAN
|