Poliartrita reumatoida,intalnita in literatura si sub numele de
poliartrita cronica evolutiva,este o suferinta caracterizata de o
inflamatie cronica infiltrativ-proliferativa a sinovialei articulare.Ea
se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii,de
unde si numele de poliartrita.
Prevalenta bolii este apreciata a fi intre 0,3 si 2%,iar
incidenta ei variaza intre 0,9 si 1,5?/an.Varful incidentei se
intalneste in decadele a patra si a cincea ale vietii.Femeile fac
aceasta boala de 2-3 ori mai des ca barbatii.
ETIOLOGIE
Cauza poliartritei reumatoide este necunoscuta.Ca si in
cazul altor boli cronice,reumatice sau nereumatice,etiologia este
probabil multifactoriala, situatie in care factorii de mediu
interactioneaza cu un genotip susceptibil.
Susceptibilitatea genetica este argumentata de studii
familiale si de corelari cu antigenele de histocompatibilitate.
Agregarea familiala a suferintei cu boli inrudite sau cu
anomalii imune,cu sau fara expresie clinica,este semnificativ mai mare
decat cea constatata la membrii unei familii martor.
In ceea ce priveste HLA,tipurile DR4 si DR1 se intalnesc
mai frecvent la bolnavi.Reamintim ca HLA DR4 si HLA DR1 sunt antigene
din clasa II ale complexului major de histocompatibilitate.Ca toate
aceste antigene,ele sunt compuse din doua lanturi polipeptidice denumite
? si ?.Lantul ? se intalneste intr-un numar foarte mic de tipuri,pe
cand lantul ? este prezent in multiple variante, ceea ce da diferentele
dintre indivizi(polimorfism alelic).Doua dintre subtipurile
rezultate(Dw4 si Dw14-subtipuri DR4) prezinta un risc relativ de boala
sembificativ pentru poliartrita reumatoida.Suportul biochimic al acestei
susceptibilitati este reprezentat de secventele aminoacizilor intre
pozitiile 70- 74 ale celei de-a treia portiuni hipervariabile a lantului
polipeptidic ? si care sunt Glu-Leu-Arg-Ala-Ala si respectiv
Glu-Arg-Arg-Ala-Ala.
Incidenta la bolnavi a antigenelor de histocompatibilitate
mentionate este variata in functie de zona geografica si de rasa.
Terenul genetic a fost cautat si prin cercetarea altor
markeri,cum sunt antigenele de grup sanguin in sistemele AB0,MNs,K,Rh
dar rezultatele nu au fost sugestive pentru vreo legatura.
Frecventa mai mare a bolii la femei ridica si problema
rolului factorilor endocrini in geneza suferintei.Femeile care au purtat
o sarcina au o susceptibilitate mai mica de a face boala.De asemenea in
timpul sarcinii, semnele clinice ale bolii sunt mult reduse.
Factorii agresori sunt socotiti a fi exogeni si
endogeni.Intre factoeii de mediu,cei mai importanti si mai discutati
sunt cei infectiosi.Microorganismele implicate in etiologia poliartritei
reumatoide sunt multiple,dar pentru nici unul dintre ele nu s-au adus
argumente convingatoare,desi cu unii dintre ei s-a reusit inducerea
experimentala a bolii.
In decursul timpului au fost luate in discutie multiple bacterii, mico-plasma,virusuri.
In prezent,atentia este concentrata asupra producerii si
intretinerii procesului inflamator sinovial de catre virusul
Epstein-Barr,datorita urmatoarelor observatii:
-la 80% dintre bolnavi s-au identificat in ser anticorpi
antivirali specifici;unii precipita cu antigene prezente in celulele
umane linfoblastoide B infectate cu virusul Epstein-Barr(RANA-Rheumatoid
Arthritis Nuclear Antigen).
-bolnavii au un numar crescut de limfocite B circulante infectate viral;
-limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus;
-Virusul are proprietati de activator policlonal pentru limfocitele
B,inducand o supraproductie de imunoglobuline,inclusiv factor
reumatoid;
-asemanarea structurala intre polipeptide ale proteinei virale gp
110 si secventa de aminoacizi de pe lantul ? a moleculelor HLA Dw4,HLA
Dw14 si HLA DR1 este identificata ca suport biochimic al
susceptibilitatii la boala.
In ultimul timp se discuta despre rolul pe care il pot juca
in mecanismul de producere al bolii proteinele de soc termic(Heat Shock
Proteins=HSP) si superantigenele.
HSP sunt proteinele care se gasesc in mod normal in toate
celulele vii.Ele sunt de greutate moleculara medie,60-80kD.Au rol
protector pentru celule,in sensul ca in cazul de
agresiune(termica,eschemica,bacteriana,radicali oxigen, etc.) ele
intervin in procesul de supravietuire celulara prin plicaturarea si
conservarea proteinelor existente.La om sunt de doua tipuri:HSP 70 kD si
HSP 60 kD denumite si chaperones sau chapironines.Mai exista o alta
categorie cu greutate moleculara mai mica,ubiquitina,denumita si
proteina de degradare,care intervine in indepartarea proteinelor
deteriorate.
Unii bolnavi cu poliartrita reumatoida au in sinoviala HSP
60 kD.Ele pot juca rol patogenic prin mecanism imun mediat de
anticorpi,prin mimetism molecular avand in vedere ca 65% dintre
aminoacizi constituenti ai HSP umane se regasesc in structura HSP din
Mycobacterium-tuberculosis.Alta ipoteza este ca acestea din urma pot
functiona ca superantigene.La unii bolnavi cu poliartrita reumatoida se
identifica in lichidul sinovial anticorpi fata de HSPdin bacilul Koch.In
plus,limfocitele T izolate din lichidul sinovial(TCR de tip ?? nu ??,ca
in mod majoritar) raspund prompt proliferativ la fractii antigenice de
micobacterie tuberculoasa,dar nu raspund la alte tipuri de antigene.
In ceea ce priveste rolul superantigenelor in etiopatogenia
suferintei,s-a cercetat la limfocitele T din sinoviala,frecventa unui
aceluiasi tip de lant V? au TCR.Tipul 14 si in alte studii tipurile
6,8,14,16 si 18 au fost gasite cu o frecventa mare,sugerand ca exista un
tip de superantigen care "selecteaza" limfocitele respective.Baza
teoretica a acestor studii este afinitate specifica intre anumite tipuri
de lanturi V? ale TCR si anumite super antigene.De exemplu la bolnavii
cu soc toxicoseptic aparut in cazul infectiei cu stafilococ,s-a observat
ca aceste aparate, mai ales la indivizii al caror TCR are in structura
lor lantul V? de tip 2.In acest caz indivizii V?2+ au o mare
susceptibilitate la astfel de stari clinice,iar toxinele stafilococice
joaca rol de superantigene.
Implicarea HPS si a superantigenelor in patogenia bolii are inca nevoie de studii suplimentare.
Lista agentilor cauzali extrinseci ramane deschisa,fiecarui element aducandu-i-se argumente si contraargumente.
Intre cauzele endogene sunt de retinut colagenul si
moleculele de IgG al caror rol major pare a fi cel de intretinere a
bolii si mult mai putin de initiere a ei.Posibilitatea de declansare a
suferintei de catre elementele endogene este mai repede legata de un
posibil defect in functionalitatea aparatului imun.
In serul bolnavilor cu poliartrita reumatoida se gasesc
anticorpi anticolagen de tip II(nativ sau denaturat) la titruri
ridicate.Este probabil ca distrugerea cartilajului de catre sinovita
proliferativa sa determine aparitia acestor anticorpi.
In ceea ce priveste molecula de IgG,s-a deminstrat ca la
bolnavii de poliartrita reumatoida glicozilarea proteinei este mult
redusa fata de normal,ca urmare a lipsei enzimei
specifice(galactozil-transferaza) din echipamnetul enzimatic al
limfocitelor B ale bolnavilor cu poliartrita reumatoida.Aceasta anomalie
ar putea fi la originea aparitiei anticorpilor IgM(factor reumatoid)
impotriva acestei molecule anormale sau a unor fragmente ale sale.Ei
reactioneaza cu domeniile CH2 si CH3 ale moleculei de IgG(izotipurile
IgG1,2,4).
PATOGENIA
Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin
cunoscut.Se considera ca antigenul cauzal este un element declansator
numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetica.Procesul incepe
cu o sinovita inflamator-exsudativa ce progreseaza spre o forma
proliferativa si infiltrativa.Rareori leziunile inflamatoare
regreseaza,cel mai deseori boala avand un mers progresiv.
La dezvoltarea si progresia bolii concura o serie de celule
si de sisteme biologice humorale.Celulele(localizate mai ales in
sinoviala) contribuie in mod principal la evenimentele inflamatoare
articulare acute si cronice.Intre ele se numara:
Celule sinoviale de tip A(cu proprietati macrofagice) si de tip B(ce au caractere fibroblastice);
Celulele care prezinta antigenul limfocitelor T(macrofage si celule dendritice sinoviale);
Limfocite T(Helper si Suppressor),limfocite B si plasmocite responsabile de secretia de limfokine sau de imunoglobuline;
Leucocite polimorfonucleare purtatoare de enzime proteolitice ce pot ajunge in cavitatea articulara;
Celule endoteliale vasculare care in timpul inflamatiei se inmultesc si migreaza formand o retea de neovascularizatie.
Sistemele biologice humorale angajate in diverse momente
ale evolutiei bolii isi au originea in celulele prezente in articulatie
in stare de activitate sau provin din sange prin exsudare.Cele mai
importante dintre ele sunt urmatoarele:
Sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe
cale clasica sau de proteina Crelativa care se gaseste la titruri
ridicate in lichidul sinovial;
Produsii acidului arahidonic(leucotriene si prostaglandine);
Elementele sistemului coagularii si fibrinolizei;
Produse ale caii kininelor;
Substante intracelulare eliberate in mediu de diverse celule
(macrofage , limfocite,sinoviocite,celule endoteliale etc.)ca monokine,
limfokine, protei-naze,imunoglobuline,deversi factori de stimulare a
proliferarii si cresterii celulare.
In patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o
succesiune riguroasa a evenimentelor,deoarece celulele si sistemele
biologice humorale actioneaza complex,simultan si au un mare grad de
interdependenta.Ele se desfasoara in doua planuri,in structura
sinovialei si in cavitatea articulara,intre cele doua compartimente
existand multiple influente reciproce.Se poate aprecia ca celulele ofera
suportul evolutiei cronice progresive,pe cand elementele humorale sunt
responsabile de inflamatia acuta exsudativa.
Schematic,in suferinta articulara din pliartrita
reumatoida se deosebesc trei momente evolutive:sinovita
inflamatorie,distructia cartilajului si fibroza.
In primele momente de sinovita inflamatorie se produce o
lezare minimala a celulelor endoteliale,cu edem consecutiv si cu
infiltrare modesta ce celule mononucleare.Apoi are loc o infiltrare
limfocitara marcata,cu o distributie celulara fie in aglomerari
foliculare,fie difuza, dar cu concentrari celulare perivascularemai ales
in jurul venulelor postcapilare.Initial se identifica limfocite Th si
limfocite cu memorie(CD45RO).Limfocitele B sunt ultimele care apar
ininfiltratul mononuclear sinovial ceea ce explica probabil faptul ca la
inceput majoritatea cazurilor de poliartrita reumatoida sunt
seronegative,adica nu prezinta factor reumatoid.
Un alt eveniment important al sinovitei care este declansat
simultan sau uneori chiar precede infiltratul inflamator este procesul
de angiogeneza,proces care este esential nu numai pentru declansarea
bolii dar si pentru intretinerea ei.Factorii care induc
neovascularizatia sunt determinati in mare parte de procesul de ischemie
locala(microtrombozare,compresiune vasculara prin exsudare
articulara,raport care ofera pentru oxigen,deficitar prin cresterea
cererii datorate infiltrarii celulare etc.).Calea hipoxica angajeaza
factori ca VEGF(Vascular Endothelial Growth Factor) cu proprietati
mitogene pentru celula endoteliala si de stimulare a sintezei de
colageneza ce degradeaza matricea extracelulara.Alti mediatori implicati
in neovascularizatie sunt IL-8, FGF( Fibroblast Growth
factor),TNF-?.Celulele endoteliale,mai ales cele ale venulelor
postcapilare sunt activate de citokine (in special IL-1 si TNF-?) si
exprima multe molecule de adeziune.Aceasta crestere a exprimarii
moleculelor de adeziune este responsabila de atractia celulara si de
infiltrarea mononucleara sinoviala.
In afara de inducerea formarii de noi vase sanguine si de
producerea infiltratului mononuclear,monokinele stimuleaza multiplicare
neocontrolata a sinoviocitelor,fapt ce da procesului un caracter
proliferativ.In mod normal aceste celule sunt dispuse in 1-2 straturi.In
poliartrita reumatoida ele apar in cel putin 3-5 straturi care,prin
proliferari ulterioare,dau nastere la micro- si
macrovilozitati.Fenomenul se petrece atat la suprafata cat si in
grosimea sinovialei.Aceasta inmultire necontrolata poate fi favorizata
si de faptul ca sinoviala este lipsita de membrana bazala,structura
histologica dotata cu proprietatea de a controla proliferarile celulelor
supraiacente.In plus,lipsa membranei bazale usurerazadifuziunea
produselor biologic active dar si a medicamentelor in spatiul articular.
Toate aceste procese,infiltrare limfocitara, neoangiogeneza,
proliferare sinoviocitara sunt initiate si intretinute de secretiile
tuturor acestor celule dar mai ales a celulelor apartinand liniei
monocit/macrofag si fibroblastului(IL-1, TNF-?,IL-6,TGF,PDGF,FGF
etc.).Toate aceste citokine actioneaza autocrin,paracrin si chiar
endocrin,fiind responsabile de aparitia semnelor generale ale
bolii(febra,alterarea starii generale etc.).
Alte urmari importante ale secretiei de monokine de catre
macrofagele activate sunt proliferarea si stimularea functiilor
fibroblastilor,de crestere a resorbtiei osului.
Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia
procesului infiltrativ-proliferativ realizat prin multiplicari ale
celulelor sinoviale si limfoplasmocitare cat si prin recrutari de noi
limfocite din torentul circulator.Tesutul sinovial hipertrofiat ,amplu
vascularizat,poarta numele de panus articular,putand cantari de 100 ori
greutatea masei originare.El invadeaza articulatia de la
periferie,primele leziuni aparand la jonctiunea osului cu
cartilajul.Panusul articular,prin cresterea lui,afecteaza cartilajul si
osul subcondral,capsula si ligamentele si mai rar tecile tendinoase si
bursele.De aceste discutii sunt responsabile in mare parte
metalproteinazele (enzime care participa la degradarea si remodelarea
matricei extracelulare),enzime sintetizate de celulele sinoviale sub
influenta multitudinii citokinelor din mediu,mai ales PDGF,IL-1 si
TNF-?.Printre cele mai importante proteinaze se numara colagenaza.La
distructiile cartilaginoase mai contribuie si enzimele degradative
eliberate de condrocite sub influenta unor citokine eliberate in
cavitatea articulara,in principal IL-1.In plus enzimele tezaurizate in
granulele PMN si deversate in articulatie odata cu moartea celulelor au
de asemenea un efect catabolic asupra cartilajului.
In cazul unor articulatii cu capsula
puternica,inextensibila(sold de exemplu),acumularea de lichid
intraarticular,datorita cresterii de presiune in-tracavitara,afecteaza
irigarea sanguina a tesuturilor,uneori chiar a panusului. Pot sa apara
nicroe tisulare si corpi straini intraarticulari.Deteriorarea
articulatiilor prin afectarea cartilajului si a osului subcondral
perturba profund mecanica si stabilitatea lor.
In evolutia tarzie a suferintei,fenomenele scute si sting si
se formeaza un tesut fibros,urmare a activitatii excesive a
fibroblastilor sub stimulare macrofagica.Miscarile articuare sunt
limitate din ce in ce mai mult,ducand la semianchiloza sau la anchiloza
totala,mai ales atunci cand s-au format adeziuni fibroase ce au suferit
calcificari.
Intre multiplele celuleimplicate in patogenia
bolii,macrofagul apare ca o placa turnanta in procesul inflamator
articular.El este celula care raspunde intre primele la contactul cu
antigenul si apoi intretine un proces cronic inflamator datorita
cenexiunilor functionale reciproce cu celelalte celule,mai ales cu
limfocitele dar si cu fibroblastii.
Al doilea loc de activitate biologica este cavitatea
articulara.Aici elementul central este factorul reumatoid care a fost
secretat de plasmocitele din sinoviala si eliberat atat in articulatie
cat si in sange,fiind cel mai frecvent de tipIgM mai rar de tip IgG sau
IgA.El are proprietati de anticorp fata de moleculele de IgG care sunt
fie anormale structural(deficit in galactoza prin absenta de
glicozilare),fie sunt agregate,fie sunt cuplate cu un antigen.Factorul
reumatoid este policlonal.In urma reactiei factor-reumatoid-molecula de
IgG (alterata structural,agregata sau cuplata cu antigen) se formeaza
complexe imune.Prin fizarea complementului,acestea devin mult mai
vulnerabile la fagocitoza de catre leucocitele
polimorfonucleare,macrofage si sinoviocitele de tip A.Se explica astfel
atat nivelul scazut al complementului cat si prezenta ragocitelor in
lichidul sinovial reumatoid.Ragocitele sunt celule polimorfonucleare
care au fagocitat complexe imune ce se vizualizeaza ca granulatii
intracelulare
Prezenta leucocitelor polimorfonucleare in cavitatea
articulara este urmarea chemotactismului dezvoltat de fractii active ale
complementului (C3a,C5a) si de leucotriene(LTB4).Fractiile de
complement existente in lichidul articular sunt de productie locala sau
provin din ser.Ele devin active in urma declansarii sistemului
complementului de catre complexele intraarticulare.
Fagocitoza complexelor imune de catre polimorfonucleare ca
si conexiunile sistemului complement cu cel al kininelor si cu cel de
coagulare-fibrinoliza explica in mare parte inflamatia acuta.Aceasta
este cauzata de fractiile biologic active ale sistemelor amintite si de
enzimele lizozomale caredeversate in mediul extracelular manifesta
proprietati iritante, proin-flamatoare si litice. Conplexul de
inhibitori naturali (format in principal dintr-o ?2 macroglobulina si un
inhibitor de ?1 proteinaza) se opune acestor efecte dar,cand numarul
leucocitelor este mai mare de 50.000/mm3,capacitatea este depasita.La
geneza inflamatiei acute mai concura leucotrienele si prosta-glandinele
care se nasc in urma dezintegrarilor celulare.
Evenimentele ce se petrec in cavitatea articulara sunt in
mare parte rezultatul functional al procesului patologic ce are loc in
sinoviala dar in acelasi timp reprezinta stimuli pentru activarea
infiltratului celular sinovial.Se formeaza astfel un cerc vicios imun
care da bolii un caracter cronic,autointretinut,dar declansat de un
stimul care este inca ignorat.Evolutia cronica este marcata de perioade
de acutizare care de asemenea nu-si dezvaluie cauza.
Efectele extraarticulare sunt dominate de prezenta
nodulilor reumatoizi. Cele mai frecvente localizari in ordine
descrescatoare sunt cele periarticulate(mai ales la
cot),seroase(pleura,pericard),parenchim pulmonar, sclera,miocard.Nodulii
reumatoizi sunt consecinta unui proces de vasculita ce apare mai ales
atunci cand complexele imune circulante sunt prezente la un titru
ridicat.In venulese descrie o inflamatie intensa cu depunere de fibrina
in peretele vascular si perivascular.Fibroblastii si histiocitele
rezidente sufera o proliferare intensa.Central,apare necroza determinata
de microinfarctizari posttrombotice si de o enorma cantitate de
proteaze si colagenaze produse de celulele mono- si polinucleare din jur
care degradeaza matricea tesutului conjunctiv.
In timpul evolutiei poliartritei reumatoide pot sa apara
si alte fenomenevasculitice,mai ales la extremitati.Patogenia lor
recunoaste tot un mecanism prin complexe imune circulante,in special
cele bogate in IgG.Bolnavii cu vasculita au titrul de factor reumatoid
frecvent ridicat,valori scazute ale complementului seric,detectari
tisulare de IgG,IgM,C3.
Deseori se intalneste adenopatie in statiile ganglionare
aferente articulatiilor cel mai afectate,mai ales de o inflamatie
acuta,confirmand caracterul imun al patogeniei bolii.
ANATOMIE PATOLOGICA
Principala leziune in poliartrita reumatoida este o
inflamatie a sinovialei articulatiilor diartroidale.Sinovitei I se
descriu 3 caractere anatomo-patoloice care concorda cu etape evolutive
ale bolii.
I. La inceput sinovita este de tip edematos cu interesare in
special a zonelor de la marginea cartilajului articular si cu exsudare
intracavitara.
II. Se descrie apoi o perioada infiltrativa in care calitatea si
cantitatea celulelor se modifica in timp.Polinuclearele,care la inceput
sunt mai numeroase,sunt inlocuite de limfocite care sunt in special de
tip T helper. Limfocitele B apar mai tarziu si numarul lor creste
progresiv.In forma lor secretorie,plasmocitara se pot identifica
intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM.Celulele care infiltreaza
sinoviala se gasesc distribuite in special perivascular.In fazele
avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate,creand uneori aspect de
folicul limfatic.
Simultan cu fenomenele descrise se marcheaza o suferinta a
vaselor mici.Se observa distensii venoase,obstructii capilare,arii de
tromboze si chiar hemoragii perivasculare.In final se pot identifica
depozite extracelulare de hemosiderina.
In acelasi timp sinoviala se ingroasa prin multiplicarea
straturilor celulare si se extinde in suprafata.Pot aparea ulceratii si
detasari de mici fragmente in cavitatea articulara.Fundul ulceratiilor
este acoperit de fibrina.
Dezvoltarea tesutului de granulatie semnifica ingrosarea
sinovialei, proliferarea vasculara si aparitia si inmultirea
fibroblastilor.
Suferinta cartilajului este consecutiva inflamatiei sinoviale
si apare odata cu dezvoltarea panisului.Condrocitele superficiale sunt
necrozate si se marcheaza condroliza cu subtierea si fisurarea
cartilajului.
In os se descriu zone de osteoliza chistica subcondrala si osteoporoza difuza.
Leziunile extraarticulare se intalnesc mai rar.
1.Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi.Ei prezinta
o arie centrala de necroza cu resturi celulare,fibre de reticulina si
colagen.In jur sunt celule gigante multinucleate si
fibroblasti,distribuite in palisada iar periferic o coroana de
limfocite.Nodulii reumatoizi cresc prin acumulare de celule putand
ajunge la dimesiuni mari(cm) si pot fi multicentrici.
2.Afectarea vasculara de tip inflamator,vasculitic,este comuna dar
modificarile ischemice sunt minime.Suferinta proliferativa a mediei
endarteriolelor patului unghial este ilustrativa.Rareori apar vasculite
ale arterelor de calibru mare.In acest caz ele nu se deosebesc cu nimic
de alte tipuri de vasculite imune.Mai des sunt interesate venele si
capilarele dermice.Consecintele vasculitelor pot fi si de ordin
necrotic,mai ales cand se produc si procese trombotice.Cele mai
frecvente tulburari trofice apar pe tegumente(ulceratii),dar se descriu
chiar si perforatii intestinale.
3.Modificarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt
urmarea afectarii primare a miofibrilelor(in cazuri severe) sau pot sa
apara ca o consecinta a imobilizarii.
Leziunile viscerale au expresie clinica intr-un numar redus de
cazuri,mai frecvent existand numai modificari microscopice.
Pericardita relatata a fi intalnita histologic in 40%din
cazuri,se face simtita clinic foarte rar.Este cea mai frecventa leziune
cardiaca.
In miocard se pot intalni noduli reumatoizi,infarcte(date de
arterita coronara) si mai rar miocardita interstitiala.Simptomatologia
clinica poate fi prezenta sau nu.
Localizarea valvulara a nodulilorreumatoizi este rara dar,cand
apare,se face mai des pe valvulele aortice pe care le deformeaza.
Noduli reumatoizi pot sa apara in parenchimul pulmonar si in
pleura.Cand afectarea pulmonara se asociaza cu pneumoconioza (cu fibroza
aferenta),combinatia poarta numele de sindrom Caplan.
In splina si in ganglionii limfatici periarticulari se inscrie
o hiperplazie reactiva nespecifica,rareori intalnindu-se noduli
reumatoizi.
MANIFESTARI CLINICE
La o amneza amanuntita,la multi bolnavi se poate gasi un
eveniment care sa fie interpretat ca elementul declansator al
suferintei.Cel mai des se intalnesc stresul emotional,expuneri la
frig,traumatisme,tratamente variate,in special cu produse biologice.
De obicei suferinta incepe la articulatie,dar la scurt
interval se extinde si la altele.Ea este expresia inflamatiei
sinovialei.Printre simptomele de debut,cel mai frecvent intalnite sunt
urmatoarele:
Redoare articulara matinala prelungita;
Poliartralgii episodice;
Tumefieri articulare;
Mialgii,slabiciune musculara in special la umeri;
Oboseala;
Pierdere ponderala;
Stare de disconfort.
Acestea apar in succesiuni, combinatii, durate si
intensitati variate. Instalarea, cel mai deseori, este gradata, ea
facandu-se in luni, mai rar in ani.Debutul acut ,fulminant,nu este
frecvent;cand se produce,el apare mai ales la copil.Evolutia suferintei
locale este uneori destul de rapida,iar cand se adauga febra si/sau
pierderea ponderala , orientarea diagnostica este mai usoara.Dintre
elementele clinice caracteristice debutului,o mare valoare diagnostica o
are simetria suferintei articulare si respectarea articulatiilor
interfalangiene distale.
Artritele au anumite particularitati topografice.
Articulatiile mainii, cea radiocarpiana, genunchii si
articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate,dar poliartrita
reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala.Faptul ca
sinovita este considerata elementul heie al suferintei,face ca
articulatiile cu sinoviala mare si/sau cu solicitare mecanica importanta
sa fie cel mai sever afectate.Distructia cartilajului,afectarea
osului,inflamatia capsulei si a tendoanelor,impreuna cu presiunile
mecanice si tractiunile tendinoase nefiziologice determinate de
eroziunile excentrice ale suportului solid,duc la deformari
osteoarticulare.
La mana,semnul caracteristic este sinovita articulatiei
interfalangiene proximale,fapt care da articulatiei un aspect
fusiform.Aceasta deformare articularapoate sa apara la inceputul
bolii.Ea este insa aproape constanta dupa un an de evolutie.Deseori sunt
prinse simultan si simetric articulatiile metacarpofalangiene.In
timp,distructia osteocartilaginoasa , laxitatea articu-lara ,
modificarile pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect
caracteristic articulatiilor(forma in M,in "butoniera",deviatie
ulnara).Forma in "butoniera" este urmarea sinovitei cu ruperea
tendonului extensorului comun al degetelor la locul de insertie al
acestuiape cea de-a doua falanga.Ruperea tendoanelor este de fapt un
proces ce poate succede unei tendinte.Simultan se pierde capacitatea de
prehensiune digito-palmara.Articulatiile interfalangienedistale sunt de
cele mai multe ori neinteresate.
Sinovita cotului este intalnita frecvent.Prin exsudantul
articular miscarea de extensie este mult limitata.Tarziu si rar se
produc eroziuni majore cartilaginoase.
Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv dar semnele paraclinice se inscriu foarte tarziu.
Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul
bolii simultan cu cele ale mainii.Sunt afectate mai ales articulatiile
metatarsofalangiene. Eroziunile cartilajelor si deformarile articulare
consecutive determina greuta-te la mers.In acelasi timp presiunea
exercitata de greutatea corporala este redistribuita nefiziologic pe
suprafata talpii,ceea ce duce la aparitia de durioane
plantare,amplificand astfel mersul dificil.Dintre articulatiile tarsului
cea astragalo-calcaneana si cea astragalo-scafoidiana sunt interesate
mai des.Alaturi de afectarea gleznelor data de eroziunile
cartilaginoase, tenosino-vitele retromaleolare externe si interne
participa la inducerea unui mers instabil.Destul de des se produce
bursita retrocalcaneana.
Genunchii suntfoarte frecvent afectati,sinovita fiind la
inceput exsuda-tiva si apoi proliferativa.Eroziunile cartilaginoase si
ale osului sunt insa mai tardive si de intensitate mai mica.
Artrita soldului (coxita) nu este frecventa.Ea se manifesta clinic mai ales prin dificultate la mers.
Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este
rara.Cand se produce, segmentul cervical sufera cel mai des.Inflamatia
micii burse care se regaseste intre axis si ligamentul transvers poate
determina subluxatii in articulatia atlanto-axoidiana. Durerile
cervicale inalte si mai ales cele cervico-occipitale pot sugera
aceasta bursita.Artrita articulatiilor interapofizare se produce mai
ales intre vertebrele C3,C4,C5 si poate fi cauza de spondilolistezis.
Artrita temporo-mandibulara este frecventa,dar rareori
este grava impiedicand alimentarea.Intre articulatiile interesate cel
mai rar se numara cele
cricoartenoidiene,sternoclaviculare,acromioclaviculare,datorita
existen-tei unei sinoviale reduse.
Desi este o boala predominant articulara,in timpul
evolutiei ei se pot intalni si manifestari extraarticulare determinate
de infiltrate limfoplasmo-citare (uneori organizate in noduli) si/sau de
procese vasculitice.Aceste modificari histopatologice pot avea
localozari variate si produc o simptomatologie clinica specifica
organului afectat.Nu intotdeauna insa prezenta de leziuni histologice
are o expresie clinica corespunzatoare.
De obicei manifestarile extraarticulare apar in cazurile
mai severe de boala si aproape constant bolnavii prezinta titruri mai de
factor reumatoid, crioglobulinemie,hipocomplementemie,complexe imune
circulante si/sau factori antinucleari.
Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi,elemente purpurice, tulbu-rari trofice.
Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25%
dintre bolnavi.Ei se intalnesc cel mai des pe suprafetele de extensie
sau de presiune(cot,occiput,sacru),burse serioase sau tendoane.Se
dezvolta insidios,persista timp indelungat si pot regresa spontan.Sunt
fermi si uneori aderenti la periost,tendon,sau tecile tendinoase.Rareori
se pot infecta si fistuliza.Biopsia lor este uneori necesara pentru a-i
deosebi de tofii gutosi,xantoame sau chiste sebacee.
Elementele purpurie care pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce intereseaza venulele.
Vasculita reumatoida a arterelor mici si mijlocii poate
fi insotita de fenomene sgcemice ce pot merge pana la necroze
tisulare.In aceste cazuri se asociaza frecvent febra si leucocitoza.
Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate
clinic.Se apreciaza ca la 40% dintre bolnavi se gasesc modificari
anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori detectandu-se
ecografic prezenta de lichid.In cazurile foarte rare de pericardita
acuta, lichidul are caracter exudativ, prezinta valori mici de
glucoza,(sub 15 mg %)reduceri importante ale fractiilor complementului,
cresteri de Ig si prezenta de factor reumatoid.
Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate.In
miocard se pot intalni aglomerari limfoplasmocitare (uneori adevarati
noduli reumatoizi) ce pot determina tulburari de conducere,iar valvulele
(mai ales aortice)pot deveni incompetente(insuficiente valvulare)
datorite prezentei nodulilor.
Foarte rar se produce vasculita coronara ce se poate
manifesta clinic prin diverse grade de insuficienta coronariana,mergand
pana la infart miocardic acut.
Arterele periferice pot fi sediul unor procese de
vasculita obliteranta.Cand este localizata la vasele
digitale,modificarile histologice vizibile sub unghial sunt identice
celor prezente in scleroza sistemica sau In alte boli ale tesutului
conjunctiv.Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate conduce la
perforatii intestinale.
Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ.
Ca si in cazul afectarii pericardice,pleura este
interesa foarte frecvent dar clinic foarte rar.In cazul prezentei
exudatului(cu instalare indolora) , caracterele lichidului sunt identice
celor din pericardita.Producerea rara a pneumotoraxului este urmarea
ruperii in cavitatea pleurala a unui nodul reumatoid plasat sub pleural.
Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de
infiltrate circumscrise(cu diametrul 0.5-3 cm)care atunci cand apar pe
un pulmon cu pneumoconioza constituie sindromul Caplan.
In poliartrita reumatoida, fibroza pulmonara difuza
interstitiala si boala obstructiva a cailor respiratorii (mai ales
suferinta bronsiolitica) sunt considerate a avea o incidenta mai mare in
populatia generala.
Laringele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene.
Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmare a
vasa nervorum.Expresia clinica este comuna,cu parestezii, paralizii,
areflexie, ameotrofie, etc.Alte ori neuropatia periferica este urmarea
compresiunii prin inflamatie sau edem(de exemplu:complexia nervului
median in tunelul carpian datorita tenosinovitelor de vecinatate).
Mielopatia cervicala,cand se produce,este urmarea
distructiei prin inflamatie a ligamentului transvers al atlasului su
subluxatiei posterioare a axisului cu compresia maduvei spinarii.
Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem
de rar, meningele fiind structura afectata de procese vasculitice si/sau
infiltrative.
Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei si constau
in irita,iridociclita,sclerita sau mai rar scleromalacia
perforans.Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrare
nodulara in regiunea sclerala superioara,inconjurate de o zona
hiperiemica a venelor profunde ale sclerei.Progresia suferintei face ca
zona sa capete o culoare albastru inchis datorita vizualizarii prin
transparenta a coroidei.Aceasta este posibil datorita subtierii sclerei
prin distructia texturii sale si usoara hierniere a zonei afectate in
afara globului ocular.
Sindromul Felty apare de obicei in boli cu evolutie prelungita.El
se caracterizeaza prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a
splenomegaleei si neutropeniei.Se mai pot intalni adenopatii,anemie si
trombocitopenie.Foarte des se asociaza
febra,oboseala,anorexia,pierderea ponderala.Citopenia sanguina este
interpretata a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene
autoimune.Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evolutiei
bolii si asupra infectiilor bacteriene care scad in incidenta,acestea
fiind datorate neutropeniei.
Prezenta adenopatiei este consemnata la 30 % dintre
bolnavi.Sunt interesate in special statiile ganglionare vecine
articulatiilor inflamate, ganglionii epitrohlieni si cei axilari fiind
cel mai des mariti.
Amiloidoza este o complicatie considerata clasica.La
biopsiile renale este intalnita la 15 % ,iar la cele rectale la 5 %
dintre bolnavi.Cel mai des expresia sa clinica este de ordin renal.